Классификация и цели создания
Операция по наложению стомы преследует несколько целей: обеспечение питания больного (при непроходимости вышележащих отделов), проведение терапии, отведение содержимого (при непроходимости нижележащих отделов) или временное выключение дистальных участков для заживления ран и язв.
В зависимости от того, на какой орган наложена стома, выделяют:
- Гастростому (свищ желудка).
- Энтеростому (свищ тонкой кишки): еюностому или илеостому.
- Колостому (свищ толстой кишки): цекостому, стомы восходящей, поперечной, нисходящей ободочной кишки и сигмостому.
По строению канала и длительности использования все свищи делятся на две большие группы: трубчатые (временные) и губовидные (постоянные).
Трубчатые свищи (временные)
Формируются путем создания искусственного канала из передней стенки органа вдоль его оси. Внутрь канала помещается резиновая трубка.
- Строение: Канал выстлан серозной оболочкой (серозно-серозный тип).
- Механизм: Трубка располагается касательно или отвесно, а фиксация к передней брюшной стенке создает надежный клапан, препятствующий обратному забросу содержимого.
- Особенность: Как только трубку удаляют, отверстие быстро слипается и закрывается самостоятельно.
- Основные методы: Способ Витцеля, способ Штамма-Кадера.
Способ Штамма-Сенна-Кадера отличается тем, что трубка располагается не продольно, а в отвесном серозном канале. Для этого на переднюю стенку накладывают три кисетных шва друг над другом, последовательно погружая их.
Модификация Гернеза и Хо-Дак-Ди — это усовершенствованный метод Витцеля. Кисетный шов накладывают в зоне воздушного пузыря, а трубку укладывают вертикально. Это исключает контакт стомы с жидким содержимым и предупреждает его вытекание наружу.
Губовидные свищи (постоянные)
Создаются для длительного использования. Стенку желудка или кишки вытягивают в хирургическую рану в виде конуса, верхушку вскрывают и подшивают к покровным тканям.
- Строение: Канал на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой, которая фиксируется непосредственно к коже.
- Особенность: Такие стомы не закрываются самостоятельно. Чтобы убрать губовидный свищ, потребуется дополнительное оперативное вмешательство.
- Основные методы: Способ Топровера (наиболее частый вариант для желудка).
В хирургии толстой кишки губовидный свищ называют каловым (fistula stercoralis). При нем кишечное содержимое выделяется как через стому, так и естественным путем. Если же необходимо полностью выключить дистальный отдел кишки и отвести всё содержимое только через искусственное отверстие, накладывают противоестественный задний проход (anus praeternaturalis).
Особенности техники гастростомии
Операции на желудке обычно выполняют из левостороннего трансректального доступа (разрез длиной около 10 см вниз от реберной дуги).
Гастростомия по Витцелю применяется при неоперабельном раке кардиального отдела и пищевода, ожогах и сужениях. Резиновую трубку укладывают вдоль передней стенки желудка, погружая ее в туннель из 6–8 серозно-мышечных швов. Конец вводят в просвет через разрез внутри полукисетного шва. Затем желудок обязательно фиксируют к париетальной брюшине (гастропексия), а саму трубку выводят наружу через отдельный прокол кожи (контрапертуру).
Гастростомия по Топроверу подразумевает выведение передней стенки в виде конуса. На него накладывают три концентрических кисетных шва. После введения трубки швы поочередно затягивают, гофрируя стенку для создания клапана. Фиксация идет строго послойно: нижний (третий) шов — к париетальной брюшине, средний (второй) — к апоневротическому влагалищу прямой мышцы, верхний (первый) — к коже, формируя губовидный свищ.
Как запомнить выстилку: Трубчатый свищ — «Трубка в серозе» (зарастает сам). Губовидный свищ — «Губы наружу» (слизистая пришита к коже, сам не закроется).
Вопросы с занятий и экзамена
Чем отличается каловый свищ от противоестественного заднего прохода?
При каловом свище (fistula stercoralis) содержимое выходит и через стому, и естественным путем через задний проход. Противоестественный задний проход (anus praeternaturalis) полностью выключает дистальный отдел, всё содержимое идет только через искусственное отверстие.
Почему трубчатый свищ закрывается самостоятельно?
Его канал выстлан серозной оболочкой. После извлечения резиновой трубки серозные поверхности быстро слипаются и срастаются между собой.
В чем преимущество модификации Гернеза и Хо-Дак-Ди?
Это улучшенный метод Витцеля, при котором отверстие делают в зоне воздушного пузыря желудка, а трубку укладывают вертикально. Это исключает контакт стомы с жидким содержимым и надежно предотвращает его подтекание.
Что ещё разобрать по теме
- Этапы формирования серозно-серозного туннеля по Витцелю
- Техника наложения концентрических кисетных швов по Топроверу
- Способ Штамма-Сенна-Кадера: создание отвесного канала
- Послойная фиксация стенки желудка при формировании губовидного свища
- Гастропексия: правила подшивания желудка к париетальной брюшине
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Искусственные свищи желудочно-кишечного тракта» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.