Оперативные доступы и ревизия
Классическим подходом к органам билиарной системы является разрез, который проводится параллельно реберной дуге. В хирургической практике для этого применяются доступы по Федорову или Кохеру.
Любое вмешательство начинается с тщательной ревизии. Хирург осматривает и пальпирует сам желчный пузырь, желчевыводящие пути, а также оценивает состояние воротной вены и печеночной артерии. При необходимости для лучшей визуализации производят рассечение брюшины печеночно-двенадцатиперстной связки (lig. hepatoduodenale).
Ретроградная холецистэктомия (от шейки)
При этом варианте выделение структур начинается со стороны шейки желчного пузыря. Это позволяет сразу контролировать кровоснабжение и желчеотток.
Основные этапы:
- Поиск сосудов и протоков. Хирург раздвигает клетчатку и находит зону, где пузырный проток впадает в общий желчный проток (ОЖП). Выше этой зоны локализуют пузырную артерию (a. cystica), которая обычно отходит от правой печеночной артерии.
- Перевязка артерии. Сосуд надежно лигируют двумя шелковыми нитями и пересекают между ними.
- Работа с протоком. Пузырный проток выделяют до удаления самого пузыря. Его перевязывают вблизи шейки, а ниже подводят вторую (пока не завязанную) лигатуру. Проток надсекают ножницами и вводят в него тонкий полиэтиленовый катетер или специальную канюлю, фиксируя подготовленной нитью.
- Диагностика. Через катетер выполняют интраоперационную холангиографию (используется водорастворимый контраст), а также дебитометрию или холангиоманометрию.
- Удаление. Если патологий не выявлено, катетер извлекают. Проток перевязывают шелковой нитью и пересекают. Разрез брюшины продолжают вокруг пузыря, и орган вылущивают из его ложа тупым и острым путем.
Антеградная холецистэктомия (от дна)
Этот способ предполагает мобилизацию и удаление органа в обратном направлении — сверху вниз.
Техника выполнения:
- Мобилизация. Брюшинный листок, покрывающий орган, рассекают от дна по направлению к шейке. Брюшину аккуратно сдвигают тупым способом — с помощью зонда Кохера или ножницами с закрытыми браншами.
- Выделение. Дно пузыря захватывают окончатым зажимом Люэра, подтягивают вверх и постепенно выделяют из ложа.
- Обработка элементов шейки. После выделения пузыря a. cystica пересекают между двумя лигатурами. На пузырный проток также накладывают лигатуру, ниже которой его вскрывают для проведения интраоперационной холангиографии, после чего орган окончательно удаляют.
Завершение операции и критические правила
Независимо от выбранной методики, операция требует строгого соблюдения нескольких топографо-анатомических правил:
- Длина культи. При обработке пузырного протока лигатуру накладывают строго отступя 0,5 см от места его впадения в ОЖП. Если перевязать проток вплотную к ОЖП, возникает высокий риск сужения его просвета. Если оставить чрезмерно длинную культю, она может со временем расшириться и стать резервуаром для образования новых камней.
- Профилактика инфекции. При антеградном выделении нужно действовать крайне осторожно, чтобы не вскрыть просвет пузыря, иначе инфицированное содержимое попадет в брюшную полость.
- Перитонизация и дренирование. После тщательного гемостаза ложе пузыря укрывают. Листки серозной оболочки над ложем и вдоль lig. hepatoduodenale сшивают узловыми кетгутовыми швами. Культю протока при антеградном методе погружают в рассеченную связку. По показаниям к ложу и сальниковому отверстию (Винслово отверстие) подводят марлевые тампоны и резиновый дренаж. Рану передней брюшной стенки ушивают.
Запомнить направления просто: Ретроградная — идем «против течения» желчи (от шейки к дну, начиная с сосудов). Антеградная — идем «по течению» (от дна к шейке, начиная с выделения самого пузыря).
Вопросы с занятий и экзамена
Какой длины оставляют культю пузырного протока и почему?
Строго 0,5 см от места впадения в общий желчный проток. Если перевязать ближе — есть риск сужения ОЖП, если оставить длиннее — культя может расшириться и стать местом образования камней.
Чем опасна мобилизация пузыря от дна (антеградно)?
При тупом сдвигании брюшины существует риск случайного вскрытия просвета желчного пузыря, что приведет к инфицированию брюшной полости.
Какие исследования проводят через пузырный проток во время операции?
Выполняют интраоперационную холангиографию с водорастворимым контрастом, а также холангиоманометрию или дебитометрию.
Как завершают операцию после удаления пузыря?
Проводят тщательный гемостаз, перитонизируют ложе узловыми кетгутовыми швами и, по показаниям, подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны к ложу и сальниковому отверстию (Винслово отверстие).
Что ещё разобрать по теме
- Топография печеночно-двенадцатиперстной связки (lig. hepatoduodenale)
- Техника интраоперационной холангиографии и дебитометрии
- Варианты отхождения пузырной артерии (a. cystica)
- Способы перитонизации ложа желчного пузыря
- Показания к дренированию сальникового отверстия
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Холецистэктомия» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.