Подготовка и мобилизация органа
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом, пациент лежит на спине. Первый важнейший этап — мобилизация желудка, которая требует аккуратной работы со связочным аппаратом и сосудами.
- По большой кривизне: Хирург натягивает желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) и вскрывает ее в бессосудистой зоне. Сосуды пересекают между зажимами. Слева перевязывают ветви a. gastroepiploica sinistra, справа — a. gastroepiploica dextra. Важно: у привратника необходимо сохранить артериальную ветвь, питающую поперечную ободочную кишку, чтобы не спровоцировать ее некроз.
- По малой кривизне: В бессосудистой зоне печеночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) делают отверстие, рассекают листки малого сальника и перевязывают левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra).
- В области печеночно-дуоденальной связки: При перевязке правой желудочной артерии нужно быть предельно осторожным. В зажим ни в коем случае не должны попасть проходящие здесь общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия.
Резекция по способу Бильрот I
При этой методике формируется гастродуоденальный анастомоз по типу «конец в конец» — культю желудка напрямую сшивают с двенадцатиперстной кишкой (ДПК).
Преимущества:
- Сохраняется естественный, анатомо-физиологический путь прохождения пищи.
- Культя желудка продолжает выполнять резервуарную функцию (пища поступает порциями).
- Слизистая тощей кишки не контактирует с кислым желудочным содержимым, что исключает появление пептических язв соустья.
Недостатки и риски: Главная проблема — возможное натяжение тканей. Кроме того, в верхней части анастомоза образуется стык швов культи желудка и ДПК. Это слабое место называют «анатомическим замком» (или «углом скорби»). Для профилактики прорезывания швов эту зону обязательно укрепляют специальным кисетным швом, захватывающим стенки обоих органов.
Резекция по Бильрот II (модификация Гофмейстера — Финстерера)
Если Бильрот I выполнить невозможно, применяют Бильрот II. Суть метода: культю ДПК наглухо зашивают, а желудок соединяют с петлей тощей кишки по типу «конец в бок».
Особенности техники:
- Петлю тощей кишки (взятую на 7–10 см от flexura duodenojejunalis) проводят в верхний этаж брюшной полости через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.
- Культю ДПК обрабатывают йодом и ушивают (используют непрерывный шов, кисетный способ, метод Мойнингена или «улитку» Юдина при сложных пенетрирующих язвах). Сверху культю перитонизируют, подшивая к капсуле поджелудочной железы.
- Ширина создаваемого анастомоза должна быть меньше диаметра культи желудка, поэтому верхнюю часть культи (со стороны малой кривизны) ушивают наглухо.
Этот метод устраняет риск натяжения тканей, но создает нефизиологичный путь для пищи (ДПК выключается из пассажа) и несет риск несостоятельности швов закрытой культи ДПК.
Формирование анастомоза и «шпоры»
Сшивание органов требует строгой последовательности. Сначала формируют заднюю губу анастомоза: накладывают наружный ряд узловых серозно-мышечных швов, а затем внутренний непрерывный кетгутовый шов через все слои. Переднюю губу ушивают вворачивающим швом Шмидена (или скорняжным), поверх которого кладут второй ряд серозно-мышечных швов для перитонизации.
При операции Бильрот II важнейшим этапом является создание «шпоры». Приводящий отдел тощей кишки подшивают к ушитой малой кривизне желудка (выше уровня самого анастомоза) несколькими узловыми швами. Это решает две задачи:
- Укрепляет опасный стык швов.
- Создает клапан, который физически препятствует забросу желудочного содержимого в приводящую петлю кишки.
Чтобы не путать типы анастомозов: Бильрот I — это ОДНА прямая линия (желудок сшит с ДПК конец в конец). Бильрот II — это ДВЕ культи (культя ДПК зашита наглухо, а желудок вшит в бок тощей кишки).
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое «угол скорби» при резекции желудка?
Это верхний участок гастродуоденального анастомоза при операции Бильрот I, где сходятся швы ушитой части желудка и двенадцатиперстной кишки. Это слабое место обязательно укрепляют кисетным швом («анатомический замок»).
Зачем формируют «шпору» при резекции по Бильрот II?
Приводящую петлю кишки подшивают к малой кривизне желудка выше анастомоза, чтобы создать своеобразный клапан. Он препятствует затеканию пищевых масс из желудка в приводящую петлю.
Какие анатомические структуры можно случайно повредить при мобилизации малой кривизны?
При наложении зажимов в области печеночно-дуоденальной связки (для перевязки правой желудочной артерии) есть риск захватить общий желчный проток, воротную вену или печеночную артерию.
Что ещё разобрать по теме
- Техника атипичного закрытия культи ДПК (способ «улитки» по С.С. Юдину) при низких пенетрирующих язвах.
- Пошаговая техника наложения вворачивающего шва Шмидена на переднюю губу анастомоза.
- Правила перитонизации десерозированных участков малой кривизны желудка.
- Особенности кровоснабжения культи ДПК (сохранение ветвей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии).
- Методика отсечения раздавленных жомом Пайра тканей желудка перед наложением внутреннего ряда швов.
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Резекция желудка» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции на органах брюшной полости»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.