ЭКГ-критерии
- Исходная морфология БЛНПГ: QRS ≥ 120 мс, широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6, глубокий S в V1–V2, вторичная дискордантность ST-T (ST направлен противоположно основному зубцу QRS)
- Конкордантный подъём ST в точке J ≥ 1 мм относительно изолинии в отведении с преимущественно положительным (направленным вверх) комплексом QRS — 5 баллов по Сгарбоссе
- Конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм в V1–V3 — 3 балла по Сгарбоссе
- Дискордантный подъём ST ≥ 5 мм в отведении с отрицательным (направленным вниз) QRS — 2 балла по Сгарбоссе (сумма ≥ 3 балла — высокоспецифично для острой коронарной окклюзии)
- Модифицированный критерий Смита (замена третьего компонента): в отведении с дискордантной элевацией ST измеряют отклонение точки J от изолинии со знаком и делят на амплитуду S (тоже со знаком) — отношение ST/S ≤ -0,25 более чувствительно, чем абсолютный порог 5 мм
- Оценка в динамике: сравнение с предыдущими ЭКГ при известной старой БЛНПГ помогает выявить новые изменения ST-T
- Клинический контекст: новая или неизвестной давности БЛНПГ при высокой клинической вероятности продолжающейся ишемии требует немедленной оценки как возможной острой коронарной окклюзии; сама по себе БЛНПГ не является показанием к реперфузии независимо от ЭКГ-признаков
Как выглядит на ЭКГ
При БЛНПГ деполяризация левого желудочка идёт через правый, поэтому QRS широкий (≥ 120 мс), в I, aVL, V5–V6 — широкий зазубренный или расщеплённый R без зубца Q, в V1–V2 — глубокий S или QS. Сегмент ST и зубец T в норме при БЛНПГ дискордантны комплексу QRS: там, где основной зубец R, ST обычно снижен и T отрицателен; там, где глубокий S, ST приподнят. Это вторичные изменения ST-T, связанные с нарушением проведения, а не с ишемией.
При ИМ на фоне БЛНПГ ищут отклонения от этой «ожидаемой» дискордантности по всем 12 отведениям:
| Признак | Баллы Сгарбоссы | Где |
|---|---|---|
| Конкордантный подъём ST ≥ 1 мм в точке J | 5 | любое отведение с положительным QRS |
| Конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм | 3 | V1–V3 |
| Дискордантный подъём ST ≥ 5 мм | 2 | отведение с отрицательным QRS (глубоким S) |
Сумма ≥ 3 балла повышает вероятность острой коронарной окклюзии с высокой специфичностью, но при низкой чувствительности. Поэтому дополнительно применяют модифицированный критерий Смита: отношение величины подъёма ST к глубине предшествующего зубца S (ST/S ≤ -0,25) — он улавливает случаи с умеренной, но непропорциональной дискордантностью.
Механизм
БЛНПГ сама по себе изменяет направление деполяризации и, как следствие, реполяризации желудочков — возникает вторичная (связанная с нарушением проведения, а не с ишемией) дискордантность ST-T. При острой ишемии/ишемическом повреждении миокарда, часто вследствие коронарной окклюзии, к изменённой последовательности деполяризации добавляется ток повреждения в зоне поражения. Если результирующее отклонение ST совпадает по направлению с основным зубцом QRS — возникает конкордантность, которая при БЛНПГ физиологически не ожидается. Конкордантность и чрезмерная дискордантность повышают вероятность острой ишемии/коронарной окклюзии; окончательная диагностика ИМ основывается на динамике тропонина в сочетании с клиникой и другими признаками ишемии, хотя при явных признаках окклюзии реперфузию не откладывают в ожидании результатов тропонина.
Причины
- Острая окклюзия коронарной артерии любой локализации — по одной ЭКГ на фоне БЛНПГ надёжно установить виновную артерию обычно нельзя
- Впервые возникшая БЛНПГ на фоне острого коронарного синдрома
- Декомпенсация ишемической болезни сердца у пациента с хронической БЛНПГ (вследствие дилатационной кардиомиопатии, болезни Ленегра–Лева, постинфарктного кардиосклероза)
- Сопутствующая выраженная гипертрофия левого желудочка, усиливающая исходную дискордантность и затрудняющая оценку
С чем не перепутать
- Изолированная БЛНПГ без ишемии: дискордантность ST-T пропорциональна QRS, нет конкордантного подъёма или депрессии и нет избыточной дискордантной элевации (ST/S > -0,25)
- Гиперкалиемия с расширением QRS: сопутствуют высокий заострённый T, уплощение P, отсутствие типичной морфологии БЛНПГ
- Желудочковая стимуляция (ЭКГ при кардиостимуляторе): похожая вторичная дискордантность ST-T, оцениваются те же критерии Сгарбоссы/Смита (адаптированные для стимулированного ритма)
- Гипертрофия ЛЖ с систолической перегрузкой: дискордантность ST-T в боковых отведениях есть, но при изолированной гипертрофии QRS обычно <120 мс; ширина ≥120 мс заставляет искать сопутствующую БЛНПГ или другую задержку внутрижелудочкового проведения
- Старый ИМ с БЛНПГ без острой динамики: изменения ST-T стабильны при сравнении со старыми плёнками
Клиническое значение и тактика
БЛНПГ маскирует классические признаки ИМпST, поэтому у пациента с ишемическим болевым синдромом и БЛНПГ (новой или неизвестной давности) применяют критерии Сгарбоссы и модифицированные критерии Смита наряду с оценкой клинической вероятности продолжающейся ишемии, гемодинамики и серийных ЭКГ. При сумме баллов Сгарбоссы ≥ 3 или положительном критерии Смита повышается вероятность острой коронарной окклюзии — показана немедленная активация экстренного инвазивного маршрута, аналогично тактике при ИМпST. Новая или неизвестной давности БЛНПГ сама по себе не является эквивалентом ИМпST и не служит самостоятельным основанием для немедленной реперфузии: решение принимают по совокупности клинической картины, гемодинамики, динамики ЭКГ и критериев Сгарбоссы/Смита.
При сохраняющихся типичных ишемических симптомах, особенно при гемодинамической или электрической нестабильности либо высокой клинической вероятности окклюзии, показана немедленная экспертная оценка и экстренная коронарография независимо от отрицательных критериев Сгарбоссы/Смита и результата тропонина — эти критерии не обладают полной чувствительностью и не исключают острую окклюзию. Серийные ЭКГ и оценка тропонина в динамике допустимы при стабильном состоянии и отсутствии продолжающейся ишемии. Диагноз ИМ по итогу подтверждается динамикой тропонина в сочетании с клиническими данными. Старая, неизменная БЛНПГ без динамики ST-T и без клиники не является показанием к экстренной реваскуляризации.
Частые ошибки при расшифровке
- Автоматическая трактовка «БЛНПГ + боль в груди = ИМпST» без оценки клинической вероятности окклюзии и критериев Сгарбоссы/Смита — приводит к необоснованной экстренной реперфузии
- Игнорирование БЛНПГ с явной конкордантной элевацией или депрессией ST как «просто блокада» — приводит к задержке реперфузии
- Использование только абсолютного порога 5 мм без расчёта отношения ST/S — пропуск вероятной окклюзии при умеренной дискордантности и небольшом зубце S
- Отсутствие сравнения с предыдущими ЭКГ при известной хронической БЛНПГ
- Путаница критериев БЛНПГ с критериями для желудочковой стимуляции без учёта различий в морфологии
1. Сколько баллов по шкале Сгарбоссы присваивается конкордантному подъёму ST ≥ 1 мм в отведении с положительным QRS?
Конкордантный подъём ST — самый специфичный признак вероятной острой коронарной окклюзии при БЛНПГ, за него присваивают максимальный вес в 5 баллов.
2. Какое отношение ST/S по модифицированному критерию Смита указывает на вероятную острую коронарную окклюзию при БЛНПГ?
Отношение величины подъёма ST к глубине зубца S ≤ -0,25 в отведении с дискордантным ST более чувствительно, чем фиксированный порог 5 мм.
3. Что определяет экстренную инвазивную тактику при впервые возникшей БЛНПГ и ишемическом болевом синдроме?
Новая БЛНПГ сама по себе не является эквивалентом ИМпST; решение о неотложной коронарографии принимают по совокупности клиники, гемодинамики и ЭКГ-критериев вероятной окклюзии.
Частые вопросы
Как отличить ИМ от простой БЛНПГ на ЭКГ?
При изолированной БЛНПГ сегмент ST и зубец T дискордантны QRS пропорционально его амплитуде. При подозрении на ИМ появляется конкордантный подъём ST, конкордантная депрессия ST в V1–V3 или избыточный дискордантный подъём, не соответствующий критерию ST/S ≤ -0,25 по Смиту.
Можно ли ставить ИМпST при впервые выявленной БЛНПГ?
Новая БЛНПГ при высокой вероятности продолжающейся ишемии требует немедленной экспертной оценки и, при наличии клинических и ЭКГ-признаков острой окклюзии (критерии Сгарбоссы/Смита, нестабильная гемодинамика), экстренной коронарографии. Одна только новизна БЛНПГ не определяет тактику и не является самостоятельным диагностическим критерием STEMI.
Что чувствительнее — критерии Сгарбоссы или модифицированные критерии Смита?
Модифицированное правило Сгарбоссы заменяет третий компонент (абсолютный порог дискордантной элевации 5 мм) пропорциональным порогом ST/S ≤ -0,25 и обычно повышает чувствительность без существенной потери специфичности. Результат оценивают вместе с двумя конкордантными критериями и клинической картиной, а не как самостоятельное правило.
Опасна ли БЛНПГ сама по себе без ишемии?
Хроническая изолированная БЛНПГ не всегда представляет непосредственную острую угрозу, но требует клинической оценки и поиска структурного заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатия, болезнь Ленегра–Лева), поскольку маскирует ЭКГ-признаки острой ишемии. При новых симптомах, нестабильности или подозрении на ишемию необходима срочная оценка.
Применимы ли критерии Сгарбоссы при желудочковой стимуляции?
Да, с теми же принципами конкордантности и отношения ST/S, но исследования их валидности при стимулированном ритме менее обширны, чем при БЛНПГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.