ЭКГ-критерии
- I отведение: правая рука (–) и левая рука (+), отражает боковую стенку
- II отведение: правая рука (–) и левая нога (+), среди отведений от конечностей здесь обычно хорошо видны зубцы P и QRS, используется для анализа ритма
- III отведение: левая рука (–) и левая нога (+), отражает нижнюю стенку
- aVR, aVL, aVF — усиленные однополюсные отведения от конечностей, направлены на правую верхнюю, левую боковую и нижнюю области соответственно
- V1–V2: электроды в 4-м межреберье у краёв грудины, отражают перегородку
- V3: расположен посередине между V2 и V4; V4: 5-е межреберье по левой среднеключичной линии; вместе V3–V4 преимущественно оценивают переднюю область
- V5–V6: по передней и средней подмышечной линии на уровне V4, отражают боковую стенку
- V7–V9 и V3R–V4R: дополнительные отведения для задней стенки и правого желудочка
Как расположены отведения
12 стандартных отведений делятся на три группы.
Стандартные (биполярные) отведения от конечностей — I, II, III. Регистрируют разность потенциалов между двумя точками: правая рука (ПР), левая рука (ЛР), левая нога (ЛН). Образуют треугольник Эйнтховена.
Усиленные однополюсные отведения от конечностей — aVR, aVL, aVF. Каждое отражает потенциал одной конечности относительно усреднённого потенциала двух других (по Голдбергеру).
Грудные (однополюсные) отведения — V1–V6, расположены на передней и боковой поверхности грудной клетки:
| Отведение | Положение электрода |
|---|---|
| V1 | 4-е межреберье у правого края грудины |
| V2 | 4-е межреберье у левого края грудины |
| V3 | между V2 и V4 |
| V4 | 5-е межреберье по левой среднеключичной линии |
| V5 | тот же уровень по левой передней подмышечной линии |
| V6 | тот же уровень по левой средней подмышечной линии |
По отведениям условно выделяют зоны: перегородка (V1–V2), передняя стенка (V3–V4), боковая стенка (I, aVL, V5–V6), нижняя стенка (II, III, aVF). Задняя стенка непосредственно не представлена стандартными 12 отведениями; её поражение может проявляться реципрокными изменениями в V1–V3. Правый желудочек частично представлен, главным образом, в V1, но для диагностики его ишемии/инфаркта регистрируют правые отведения V3R–V4R.
Механизм
Каждое отведение регистрирует проекцию суммарного электрического вектора сердца на свою ось. Направление среднего вектора деполяризации желудочков в норме близко к оси II отведения, поэтому во II обычно хорошо видны зубцы P и QRS. Максимальная амплитуда зубца R нередко наблюдается в грудных отведениях, часто в V4–V5. Отведения, ориентированные на соответствующую область миокарда, чаще выявляют её ишемические и инфарктные изменения; локализацию оценивают по совокупности прямых и реципрокных признаков.
Нормы и варианты
Угол между осями отведений от конечностей образует шестиосевую систему (Бейли), используемую для расчёта электрической оси сердца (ЭОС). Грудные отведения формируют горизонтальную плоскость и отражают переходную зону (переход зубца R/S обычно между V3 и V4). При подозрении на задний инфаркт или поражение правого желудочка регистрируют дополнительные отведения: V7–V9 (задняя стенка) и V3R–V6R (правый желудочек) — стандартные 12 отведений их не покрывают.
С чем не перепутать
Неправильное положение электродов имитирует патологию. При перепутании электродов между конечностями последствия зависят от пары перепутанных электродов: например, при перестановке правой и левой руки инвертируется I отведение, меняются местами aVR и aVL, а также II и III, при этом грудные отведения сохраняются. Неправильное положение V1–V2 (слишком высоко или низко) может имитировать паттерн Бругада или давать ложный зубец Q/подъём ST. Отведение Льюиса и отведения по Небу — специальные модификации для лучшей визуализации зубца P или задней стенки, не входят в стандартные 12.
Клиническое значение и тактика
Правильное расположение электродов — основа достоверной ЭКГ. Ошибка в наложении меняет амплитуду и полярность зубцов, искажает расчёт ЭОС и может привести к гипердиагностике или пропуску инфаркта миокарда. Особенно опасно пропустить задний ИМ и правожелудочковый ИМ, не видимые в стандартных 12 отведениях без дополнительных V7–V9 и V3R–V4R. При подозрении на нижний ИМ с клиникой правожелудочкового поражения или при подозрении на заднюю локализацию врач должен дополнительно зарегистрировать правые и задние отведения.
Частые ошибки при расшифровке
- Неправильное наложение электродов конечностей (особенно путание ПР и ЛР) вызывает зеркальные изменения в I, aVL и других отведениях, не соответствующие клинике
- Высокое или низкое расположение грудных электродов (V1–V6) — ложная динамика ST и зубца R, ошибочный диагноз
- Не регистрируют V7–V9 при депрессии ST в V1–V3 с высоким зубцом R — пропускают задний ИМ
- Не используют V3R–V4R при нижнем ИМ — пропускают поражение правого желудочка и неправильно оценивают прогноз
- Путают назначение биполярных и усиленных отведений при анализе электрической оси сердца
«Право-лево-нога» для порядка наложения электродов конечностей: ПР (красный), ЛР (жёлтый), ЛН (зелёный), ПН (чёрный, нейтральный)
1. Какие отведения отражают нижнюю стенку левого желудочка?
II, III и aVF имеют оси, направленные к нижней стенке желудочка.
2. Для диагностики заднего инфаркта миокарда дополнительно используют отведения:
V7–V9 расположены над задней стенкой и не входят в стандартные 12 отведений; они позволяют выявить изменения, реципрокные поражению задней стенки.
3. Какое отведение образуется между правой рукой и левой ногой?
II отведение регистрирует разность потенциалов между правой рукой (–) и левой ногой (+); его ось близка к направлению желудочкового вектора.
Частые вопросы
Сколько всего отведений в стандартной ЭКГ?
12 отведений: три стандартных (I, II, III), три усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шесть грудных (V1–V6).
Какое отведение лучше для анализа ритма?
II отведение, так как его ось близка к направлению вектора деполяризации предсердий, зубец P в нём обычно наиболее отчётливый.
Почему иногда снимают дополнительные отведения?
Стандартные 12 отведений не отражают полностью заднюю стенку и правый желудочек. При подозрении на их поражение регистрируют V7–V9 и V3R–V6R.
Как перепутанные электроды влияют на ЭКГ?
Последствия зависят от того, какие электроды переставлены. При перестановке левой и правой рук меняется полярность в I, aVR, aVL, II и III отведениях; грудные отведения остаются нормальными, что помогает заподозрить ошибку.
Что означает подъём ST в отведении aVR?
Подъём ST в aVR при распространённой депрессии ST — маркер тяжёлой диффузной ишемии; возможны поражение ствола левой коронарной артерии, проксимальной передней межжелудочковой ветви или многососудистое поражение. Признак неспецифичен и оценивается вместе с клиникой и остальными отведениями.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.