ЭКГ-критерии
- Динамические изменения ST-T на повторных ЭКГ при соответствующей клинике — повод для срочной повторной оценки и консультации, но не самостоятельный специфичный критерий OMI
- Сверхострые зубцы T: симметричные, широкие, высокие, диспропорциональные комплексу QRS, локальные по отведениям — оценивать в динамике и с учётом электролитов и клиники
- Реципрокная депрессия ST в отведениях, противоположных зоне предполагаемой ишемии (например, депрессия в II, III, aVF при подозрении на боковую ишемию)
- Паттерн де Винтера: косовосходящая депрессия ST в точке J обычно ≥1 мм в V2–V6 (часто с вовлечением V3–V4) с высоким симметричным T, возможен небольшой подъём ST в aVR — паттерн, подозрительный на острую окклюзию/критическое поражение проксимальной ПМЖВ в соответствующем клиническом контексте, но не самостоятельное доказательство окклюзии
- Горизонтальная депрессия ST, максимальная в V1–V3 (иногда с распространением до V4), особенно с высоким R и положительным T — подозрение на задний ИМ; подтверждается подъёмом ST в V7–V9, обычно ≥0,5 мм в двух смежных отведениях
- Подъём ST в aVR ≥ подъёма в V1 на фоне диффузной депрессии ST в большинстве отведений — маркер высокого риска распространённой субэндокардиальной ишемии, возможного поражения ствола ЛКА или многососудистого русла, но не самостоятельное доказательство окклюзии
- Паттерн Аслангера (редкий ассоциированный признак, не самостоятельный диагностический критерий): преимущественный подъём ST в III без подъёма во II в сочетании с депрессией ST в V4–V6 (часто с положительным терминальным компонентом T) при остром нижнем ИМ с сопутствующей ишемией другой территории — требует экспертной оценки, не использовать изолированно
- Отсутствие формальных вольтажных критериев ИМпST не исключает значимую окклюзию при убедительной клинике и совокупности высокоспецифичных признаков
Как выглядит на ЭКГ
OMI — не отдельный ЭКГ-паттерн, а подход: подозревать острую коронарную окклюзию по совокупности признаков, даже когда формальные критерии ИМпST не достигнуты. Критерии ИМпST (по AHA/ACCF/HRS и ESC): подъём ST ≥1 мм в двух смежных отведениях от конечностей; в V2–V3 пороги разделены по полу и возрасту — у женщин ≥1,5 мм, у мужчин 40 лет и старше ≥2 мм, у мужчин младше 40 лет ≥2,5 мм; в остальных грудных отведениях ≥1 мм. При LBBB, электрокардиостимуляции желудочков и выраженной гипертрофии ЛЖ стандартные пороги менее надёжны, так как исходно изменена морфология ST-T: в этих случаях применяют критерии Сгарбоссы или модифицированные критерии (Смита) и сравнение с предыдущей ЭКГ. Новая БПНПГ сама по себе не является достаточным критерием окклюзии, но при сохраняющейся ишемической клинике требует срочной оценки. При ранее существующем подъёме ST (например, при аневризме ЛЖ) ориентируются на динамику по сравнению с предыдущими записями, а не на абсолютное значение.
К находкам, которые в парадигме OMI рассматриваются как подозрительные на окклюзию при соответствующей клинике, относятся:
| Паттерн | Отведения | Что видно |
|---|---|---|
| Паттерн де Винтера | V2–V6 (чаще V3–V4) | косовосходящая депрессия ST в точке J с высоким симметричным T, возможен небольшой подъём ST в aVR |
| Задний ИМ (прямые и реципрокные признаки) | реципрокно V1–V3(V4) депрессия; прямо V7–V9 подъём ≥0,5 мм | депрессия ST передних отведений как реципрокный признак, подъём в задних отведениях как прямой |
| Подъём ST в aVR | aVR, диффузная депрессия в остальных отведениях | маркер распространённой ишемии, возможного поражения ствола ЛКА или многососудистого русла |
| Паттерн Аслангера | III (подъём без подъёма во II), V4–V6 (депрессия) | нижний ИМ с сопутствующей ишемией другой территории |
| Сверхострые T | по локализации предполагаемой ишемии | высокие симметричные широкие T, диспропорциональные QRS |
Задний компонент часто сочетается с нижним или боковым инфарктом, а не бывает изолированным, поэтому задние отведения V7–V9 особенно полезны при подозрении на задний компонент нижнего или бокового ИМ. Все перечисленные находки требуют сопоставления с клиникой (ангинозная боль) и серийной регистрацией ЭКГ, так как картина динамична.
Механизм
Острая коронарная окклюзия вызывает ишемию миокарда и ток повреждения в зоне кровоснабжения поражённой артерии; ЭКГ-проявления отражают сложную пространственную разность потенциалов между ишемизированной и интактной зоной, а не простое однонаправленное смещение одного вектора. Выраженность и форма изменений зависят от степени и длительности окклюзии, развитости коллатералей, локализации артерии, спонтанной или медикаментозной реперфузии и исходного состояния миокарда. Окклюзия не обязательно трансмуральная и не обязательно постоянная: возможны неполная, преходящая или спонтанно реперфузированная окклюзия, при которой типичный подъём ST отсутствует или минимален, хотя риск ишемического повреждения сохраняется. На раннем этапе изменения могут ограничиваться сверхострыми T или небольшими сдвигами ST, не достигающими формальных критериев. Поэтому подход OMI предлагает оценивать совокупность ЭКГ-признаков и клинику, а не только пороговое значение подъёма ST.
Причины
- Тромботическая окклюзия коронарной артерии при разрыве атеросклеротической бляшки
- Эрозия бляшки с тромбозом
- Спонтанная диссекция коронарной артерии
- Коронароспазм с субтотальной или полной окклюзией (вариант стенокардии Принцметала с исходом в окклюзию)
- Эмболия в коронарную артерию
- Тромбоз стента
С чем не перепутать
- ИМпST по формальным критериям — ЭКГ-категория, основанная на формальных критериях подъёма ST; OMI — концепция острой коронарной окклюзии. Это перекрывающиеся, но не тождественные категории: критерии ИМпST не являются ни необходимыми, ни достаточными для подтверждения окклюзии — ИМпST бывает без полной окклюзии, а острая окклюзия может не давать диагностического подъёма ST.
- ОКСбпST без высокоспецифичных признаков окклюзии — депрессия ST или изменения T без убедительных паттернов-эквивалентов; ведётся по алгоритму стратификации риска ОКСбпST (ESC): немедленная инвазивная тактика при критериях очень высокого риска, ранняя до 24 часов при высоком риске, иначе — инвазивная стратегия по индивидуальной оценке.
- Синдром Велленса — реперфузированная (не окклюзированная на момент записи) передняя артерия с двухфазным или глубоким отрицательным T в V2–V3; тактика — ранняя инвазивная стратегия ОКСбпST, а не окно «<120 мин», применяемое к явной окклюзии.
- Ранняя реполяризация и перикардит — диффузный конкордантный подъём ST без реципрокной депрессии и без типичной для ишемии динамики.
- Гипертрофия ЛЖ с вторичными изменениями ST-T — стойкая морфология без острой динамики, сопоставление с анамнезом и предыдущими ЭКГ.
Клиническое значение и тактика
Подход OMI подчёркивает, что решение о срочности реваскуляризации должно учитывать вероятность острой коронарной окклюзии по совокупности данных, а не только формальное соответствие критериям ИМпST. Для OMI нет единого валидированного ЭКГ-алгоритма; решение о немедленной ангиографии принимает квалифицированная команда с учётом симптомов, гемодинамики, серийной ЭКГ, тропонина и дифференциальной диагностики. Врачу следует:
- Оценивать ЭКГ в динамике (повторные записи при сохранении боли)
- Активно искать высокоспецифичные находки: паттерн де Винтера, прямые и реципрокные признаки заднего ИМ, подъём ST в aVR как маркер риска, паттерн Аслангера, сверхострые T — сопоставляя их с клиникой
- При высокой вероятности продолжающейся окклюзии, сохраняющейся ишемии, гемодинамической или электрической нестабильности либо убедительном, экспертно оценённом паттерне (де Винтер, задний или правожелудочковый эквивалент, явные реципрокные изменения) немедленно связаться с региональной STEMI/интервенционной командой и рассмотреть экстренную ангиографию; изолированные неспецифичные признаки (например, только подъём ST в aVR или только паттерн Аслангера без остальной картины) сами по себе этого не требуют
- В остальных случаях вести пациента по алгоритму ОКСбпST со стратификацией риска
- Для паттернов без текущей окклюзии (например, Велленс) применять раннюю инвазивную стратегию ОКСбпST
- Привлекать опытного интерпретатора ЭКГ и кардиолога при неоднозначной картине, не откладывая консультацию
Частые ошибки при расшифровке
- Отказ от подозрения на окклюзию только потому, что подъём ST не достиг порога в мм, без учёта динамики и других признаков
- Игнорирование реципрокной депрессии ST как значимого сопутствующего признака
- Пропуск изолированной депрессии ST в V1–V3(V4) без регистрации задних отведений V7–V9
- Избыточная трактовка неспецифичных находок (подъём ST в aVR, сверхострые T без динамики, изолированный паттерн Аслангера) как доказанной окклюзии ствола ЛКА или ИМпST-эквивалента
- Однократная оценка ЭКГ без учёта динамики при сохраняющейся клинике
1. Какая тактика верна для синдрома Велленса согласно подходу ОКСбпST?
Велленс отражает реперфузированную артерию без текущей окклюзии, поэтому применяется ранняя инвазивная стратегия ОКСбпST, а не жёсткое окно первичного ЧКВ.
2. Какой ЭКГ-паттерн относится к находкам, подозрительным на острую окклюзию проксимальной ПМЖВ при подозрении на OMI?
Паттерн де Винтера — находка, подозрительная на острую окклюзию/критическое поражение проксимальной ПМЖВ в соответствующем клиническом контексте, но не самостоятельное доказательство окклюзии.
3. Как правильно трактовать подъём ST в aVR, превышающий или равный подъёму в V1, на фоне диффузной депрессии ST?
Этот паттерн ассоциирован с распространённой субэндокардиальной ишемией и возможным поражением ствола или многососудистого русла, но сам по себе не подтверждает острую окклюзию и требует клинической корреляции.
Частые вопросы
Чем OMI отличается от ИМпST?
ИМпST — ЭКГ-категория, основанная на формальных вольтажных критериях подъёма ST. OMI — концепция острой коронарной окклюзии. Категории перекрываются, но не совпадают: критерии ИМпST не обязательны и не достаточны для подтверждения окклюзии — ИМпST возможен без полной окклюзии, а окклюзия может не давать диагностического подъёма ST.
Что такое NOMI?
NOMI (non-occlusive MI) — неунифицированный термин, не входящий в стандартные классификации Universal Definition of MI или ESC. Его не следует путать с инфарктом 2-го типа (несоответствие потребности и доставки кислорода миокарду, возможен и при коронарном атеросклерозе) и с MINOCA (инфаркт с необструктивными коронарными артериями по данным ангиографии) — это разные, отдельно определённые понятия.
Нужно ли экстренное ЧКВ при OMI без подъёма ST по критериям ИМпST?
Решение принимает квалифицированная команда с учётом клиники, динамики и совокупности данных, а не изолированного ЭКГ-признака. При убедительной клинике в сочетании с высокоспецифичными находками (паттерн де Винтера, задний или правожелудочковый эквивалент, явные реципрокные изменения, нестабильность) рассматривают экстренную ангиографию по алгоритму, близкому к ИМпST. При неспецифичных или изолированных находках ведение остаётся в рамках стратификации риска ОКСбпST.
Как заподозрить заднюю окклюзионную ишемию?
По горизонтальной депрессии ST, максимальной в V1–V3, иногда с распространением до V4, особенно при высоком R и положительном T. Подтверждают прямой регистрацией задних отведений V7–V9 с подъёмом ST, обычно ≥0,5 мм в двух смежных отведениях.
Применимо ли окно «<120 мин» к синдрому Велленса?
Нет, синдром Велленса отражает реперфузированную артерию без активной окклюзии на момент записи, поэтому применяется ранняя инвазивная стратегия ОКСбпST, а не окно первичного ЧКВ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Hampton J. The ECG in Clinical Practice
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.