ЭКГ-критерии
- Подъём ST ≥ 1 мм хотя бы в двух из отведений II, III, aVF (нижняя стенка)
- ST в III выше, чем в II — повышает вероятность окклюзии правой коронарной артерии
- Реципрокная депрессия ST в I и aVL при нижнем поражении
- В V1–V3 — горизонтальная депрессия ST ≥ 0,5 мм, особенно с положительным терминальным T и высоким зазубренным R (R/R:S > 1, время внутреннего отклонения R ≥ 0,04 с); сам по себе высокий R без динамики ST и клиники не является достаточным критерием заднего ИМ
- При записи задних отведений — новый подъём ST ≥ 0,5 мм в двух или более смежных отведениях V7–V9 (у мужчин моложе 40 лет порог выше — ≥ 1 мм)
- Патологический зубец Q и снижение R в II, III, aVF при сформировавшемся некрозе
- Проверить V3R–V4R на подъём ST ≥ 0,5 мм (у мужчин моложе 30 лет порог ≥ 1 мм) — сопутствующий инфаркт правого желудочка меняет тактику инфузионной терапии
Как выглядит на ЭКГ
Нижнезадний инфаркт — это сумма двух паттернов. Нижний компонент виден прямо: подъём сегмента ST в II, III, aVF, часто с реципрокной депрессией в I и aVL. Задний компонент виден зеркально, потому что стандартные грудные отведения V1–V3 обращены к сердцу спереди, а задняя стенка — от них. Поэтому подъём ST на задней стенке регистрируется в V1–V3 как депрессия ST, а патологический Q — как увеличение зубца R.
| Отведения | Что видно | Что означает |
|---|---|---|
| II, III, aVF | подъём ST | прямой признак нижнего ИМ |
| I, aVL | депрессия ST | реципрокный признак |
| V1–V3 | депрессия ST, R/R:S > 1 | реципрокный признак заднего ИМ |
| V7–V9 | подъём ST ≥ 0,5 мм в ≥ 2 смежных отведениях (≥ 1 мм у мужчин < 40 лет) | прямой признак заднего ИМ |
| V3R–V4R | подъём ST ≥ 0,5 мм (≥ 1 мм у мужчин < 30 лет) | сопутствующий ИМ правого желудочка |
Если в III подъём ST больше, чем во II, и есть депрессия ST в I, вероятность окклюзии правой коронарной артерии повышается, а в сочетании с подъёмом ST в V4R это поддерживает проксимальную RCA-окклюзию с инфарктом правого желудочка; окончательно локализацию и артерию-виновника подтверждают коронарографией. Для подтверждения заднего компонента рекомендуют снять V7–V9, где по универсальному определению ИМ используют порог подъёма ST ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях, а для мужчин моложе 40 лет — ≥ 1 мм (из-за большей исходной амплитуды ST в этой группе); электроды располагают на уровне V6: V7 по задней подмышечной линии, V8 по лопаточной, V9 по паравертебральной.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Коронарное кровоснабжение нижней и задней стенок зависит от доминантности. При правом типе доминантности правая коронарная артерия чаще является виновником нижнего ИМ и нередко даёт сопутствующий инфаркт правого желудочка, а задний компонент может обеспечиваться её же ветвью (задней нисходящей артерией) или ветвями огибающей — в зависимости от доминантности. При окклюзии проксимальнее отхождения ветвей к задней стенке ишемия захватывает сразу нижнюю и заднюю зоны. Реже тот же паттерн даёт доминантная огибающая ветвь левой коронарной артерии, питающая заднебоковую стенку. Задняя стенка не отражается напрямую ни в одном из 12 стандартных отведений, поэтому её ишемия и некроз регистрируются как зеркальное изображение в передних грудных отведениях — это и есть причина депрессии ST и высокого R в V1–V3 при реальном подъёме ST сзади.
Причины
- Окклюзия правой коронарной артерии (чаще проксимальный или средний сегмент)
- Окклюзия доминантной огибающей ветви левой коронарной артерии
- Многососудистое поражение с вовлечением обоих бассейнов
- Тромбоз стента в указанных артериях
С чем не перепутать
- Изолированный нижний ИМ — обычно нет убедительных задних реципрокных или прямых признаков (депрессии ST и высокого R в V1–V3, подъёма ST в V7–V9), однако их отсутствие не исключает задний компонент полностью
- Переднеперегородочная ишемия с депрессией ST в V1–V3 — отличают по отсутствию подъёма ST в нижних отведениях и по картине V7–V9
- Нижнебоковой инфаркт — заднее и боковое поражение нередко сочетаются, и выраженность депрессии ST в V1–V3 сама по себе не разграничивает эти варианты надёжно; боковой компонент подтверждают подъёмом ST или признаками некроза в I, aVL, V5–V6 (а не просто их наличием, так как при изолированном нижнем ИМ в I и aVL возможна реципрокная депрессия), с учётом клиники, динамики ЭКГ и, при необходимости, коронарографии
- Доброкачественная элевация точки J с высоким R в правых грудных у молодых — нет подъёма ST в нижних отведениях и клиники
- Гипертрофия правого желудочка с высоким R в V1 — есть ЭОС вправо, нет динамики ST характерной для ОКС
Клиническое значение и тактика
При сохраняющейся ишемической симптоматике и типичной динамике изолированная депрессия ST в V1–V3 без явного подъёма ST в нижних отведениях требует немедленной оценки как возможный задний ИМпST-эквивалент и срочной реперфузионной тактики; при сомнении нужно немедленно записать V7–V9 и повторить ЭКГ. При явном подъёме ST в II, III, aVF диагноз ИМпST очевиден. Врач должен снять правые грудные отведения V3R–V4R для исключения инфаркта правого желудочка: при его гемодинамически значимом варианте нужна осторожность с нитратами и диуретиками и осторожное восполнение преднагрузки при гипотензии без признаков застоя. Повышен риск брадиаритмий и АВ-блокад из-за ишемии АВ-узла (кровоснабжается от правой коронарной артерии у большинства людей), поэтому нужен мониторинг ритма и готовность к временной ЭКС. Показана экстренная коронарография с первичным ЧКВ в кратчайшие сроки, как при любом ИМпST.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка депрессии ST в V1–V3 как «ишемии передней стенки» без мысли о заднем ИМ
- Диагностика заднего ИМ по одному лишь высокому R без динамики ST и клинического контекста
- Отсутствие записи V7–V9 при подозрительной депрессии ST в правых грудных отведениях
- Игнорирование V3R–V4R при нижнем ИМ и, как следствие, пропуск инфаркта правого желудочка
- Механическое применение одного и того же порога подъёма ST для V7–V9 и V3R–V4R без учёта возраста и пола: базовый порог ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях, но у мужчин моложе 40 лет (для V7–V9) и моложе 30 лет (для V3R–V4R) порог выше — ≥ 1 мм
1. Какой паттерн в V1–V3 характерен для заднего компонента нижнезаднего инфаркта?
Задняя стенка не видна прямо ни в одном стандартном отведении, поэтому её подъём ST и формирующийся Q отражаются зеркально в V1–V3 как депрессия ST и высокий R.
2. При каком минимальном пороге подъёма ST в двух смежных отведениях V7–V9 диагностируют задний ИМ у большинства пациентов?
В задних отведениях используют более низкий базовый порог подъёма ST — 0,5 мм в двух или более смежных отведениях; порог 1 мм применяют отдельно для мужчин моложе 40 лет.
3. Какое дополнительное отведение обязательно проверить при нижнезаднем инфаркте для исключения ИМ правого желудочка?
V4R — ключевое отведение для диагностики инфаркта правого желудочка (подъём ST ≥ 0,5 мм, у мужчин моложе 30 лет ≥ 1 мм), что меняет тактику ведения, в частности инфузионную терапию.
Частые вопросы
Как отличить нижнезадний инфаркт от изолированного нижнего?
При нижнезаднем инфаркте дополнительно есть депрессия ST и высокий зубец R в V1–V3, а на задних отведениях V7–V9 — прямой подъём ST ≥ 0,5 мм в двух и более смежных отведениях (у мужчин моложе 40 лет — ≥ 1 мм). Изолированный нижний ИМ таких изменений в правых грудных отведениях обычно не даёт, хотя их отсутствие не исключает лёгкий задний компонент.
Зачем снимать отведения V7–V9?
Они регистрируют заднюю стенку прямо, в отличие от V1–V3, где задний ИМ виден только зеркально. Подъём ST в двух смежных отведениях V7–V9 (≥ 0,5 мм, а у мужчин моложе 40 лет ≥ 1 мм) повышает диагностическую уверенность в заднем компоненте, но отрицательная запись его не исключает.
Опасен ли нижнезадний инфаркт?
Да, он часто сочетается с инфарктом правого желудочка и ишемией АВ-узла, что повышает риск брадиаритмий, АВ-блокад и гипотензии. Требует экстренной реперфузии как ИМпST.
Почему в III подъём ST больше, чем во II?
Соотношение STIII > STII, особенно вместе с депрессией ST в I/aVL и подъёмом ST в V4R, повышает вероятность того, что виновата правая коронарная артерия, но не исключает окклюзию огибающей. Окончательно артерию-виновника определяют по коронарографии.
Нужно ли при депрессии ST в V1–V3 без подъёма ST в нижних отведениях вести пациента как ИМпST?
Такая картина, особенно с положительным терминальным T и высоким R, подозрительна на задний ИМпST-эквивалент (трактовка ESC 2023). При сохраняющейся ишемической симптоматике и соответствующей динамике её ведут по алгоритму экстренной реперфузии, не дожидаясь классического подъёма ST, но решение учитывает симптомы и гемодинамику, а не депрессию ST саму по себе.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.