ЭКГ-критерии
- Депрессия ST ≥ 0,5 мм в V1–V3 (горизонтальная или косонисходящая), особенно в сочетании с высоким R
- Высокий и широкий зубец R в V1–V2 (R больше или равен S, длительность зубца R обычно > 0,04 с) — зеркало патологического Q задней стенки; оценивают вместе с депрессией ST и клинической картиной
- Высокий положительный зубец T в V1–V3 (зеркало реципрокного отрицательного T); признак частый, но не обязательный
- Новый подъём ST в точке J ≥ 0,5 мм в минимум двух смежных отведениях V7–V9 (критерий ИМпST для задней стенки по ряду руководств); оценивают вместе с симптомами и другими признаками острой ишемии
- Патологический зубец Q в V7–V9 на стадии развившегося некроза; может отсутствовать, особенно при раннем обращении или успешной реперфузии
- Частое сочетание с подъёмом ST в II, III, aVF (нижнезадний ИМ) или в I, aVL, V5–V6 (заднебоковой)
- Дифференцировать задний OMI с диффузной субэндокардиальной ишемией и вторичными изменениями при БПНПГ, гипертрофии или перегрузке желудочков; при необъяснимой горизонтальной депрессии ST в V1–V3 записать V7–V9 и оценить серийные ЭКГ
Как выглядит на ЭКГ
Задняя стенка не представлена прямыми стандартными отведениями: V1–V6 расположены над передней и боковой поверхностью сердца, а не над задней. При её остром повреждении в V1–V3 часто возникают реципрокные (зеркальные) изменения — депрессия ST, высокий широкий R и часто положительный T, то есть противоположность того, что было бы при прямом ИМпST. Прямую оценку задней области выполняют в отведениях V7–V9.
| Прямые изменения (задняя стенка, V7–V9) | Зеркальные изменения (передняя стенка, V1–V3) |
|---|---|
| Подъём ST | Депрессия ST |
| Патологический Q (может отсутствовать) | Высокий, широкий R |
| Отрицательный T (может отсутствовать) | Высокий положительный T |
Отведения V7–V9 накладывают по задней подмышечной линии, лопаточной линии и левому краю позвоночника на уровне V6. Порог подъёма ST здесь ниже, чем для передних отведений: обычно используют ≥ 0,5 мм в точке J в минимум двух смежных отведениях, поскольку амплитуда сигнала в задних отведениях меньше и диагностическая чувствительность ниже, а не из-за толщины грудной стенки как доказанного механизма. Таблица отражает типичную, но не обязательную последовательность признаков: патологический Q и реципрокный положительный T могут отсутствовать, особенно на ранней стадии или после своевременной реперфузии. Наиболее важны характерная горизонтальная депрессия ST в V1–V3, подъём ST в V7–V9 и клинический контекст. Изолированная депрессия ST в V1–V3 без других находок требует прицельного поиска: записать V7–V9 или оценить динамику ЭКГ.
Задний ИМ часто сочетается с нижним (нижнезадний, артерия — правая коронарная или огибающая) или с боковым (заднебоковой, огибающая) инфарктом, и тогда диагноз на стандартной ЭКГ очевиднее за счёт прямых изменений в II, III, aVF или I, aVL, V5–V6. Изолированный задний ИМ возможен, но встречается реже сочетанного нижнезаднего или заднебокового инфаркта и часто пропускается на стандартной ЭКГ.
Реальные ЭКГ: 4 примера
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
При окклюзии артерии, кровоснабжающей задне-базальные отделы ЛЖ (чаще огибающая ветвь левой коронарной артерии, реже задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии), развивается острое повреждение этой зоны. Вектор ST-сегмента при остром повреждении направлен в сторону зоны повреждения — к задней стенке, поэтому отведения V7–V9, расположенные непосредственно над ней, фиксируют прямую картину: подъём ST и нередко, на стадии развившегося некроза, патологический Q. Отведения V1–V3 расположены на противоположной стороне грудной клетки и регистрируют реципрокные (зеркальные) изменения: вместо подъёма ST — депрессию, вместо Q — высокий широкий R, вместо отрицательного T — положительный. Это одна и та же электрическая картина повреждения, увиденная с двух противоположных точек.
Причины
- Атеротромботическая окклюзия огибающей артерии (частая причина изолированного заднего ИМ)
- Окклюзия задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (при правом типе кровоснабжения)
- Многососудистое поражение с вовлечением огибающей артерии
- Тромбоз в рамках ИМпST с распространением на нижнюю и боковую стенки (нижнезадний, заднебоковой ИМ)
С чем не перепутать
- Диффузная субэндокардиальная ишемия: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST в нескольких группах отведений (не только V1–V3), часто без высокого R в V1–V2 и без подъёма ST в V7–V9, нередко в сочетании с подъёмом ST в aVR при многососудистом поражении или стенозе ствола ЛКА
- Нормальный вариант высокого R в V1–V2: без динамики ST и без клиники, не сопровождается депрессией ST
- Гипертрофия правого желудочка: высокий R в V1 сочетается с отклонением ЭОС вправо и признаками перегрузки правого желудочка, а не с реципрокной депрессией ST
- Блокада правой ножки пучка Гиса: rsR' в V1, QRS ≥ 120 мс при полной блокаде и 110–119 мс при неполной; вторичные изменения ST-T в V1–V3 нужно оценивать с учётом морфологии, клиники и динамики, так как БПНПГ и задний ИМ могут сочетаться
- Синдром Велленса: двухфазный или глубоко отрицательный T в V2–V3 без депрессии ST и без высокого R, указывает на критический стеноз передней межжелудочковой артерии, а не на задний ИМ
Клиническое значение и тактика
Характерная депрессия ST в V1–V3 у пациента с ишемическим болевым синдромом — признак, подозрительный на заднюю коронарную окклюзию, и один из признанных эквивалентов ИМпST (STEMI-equivalent/OMI), даже если формальных критериев подъёма ST в стандартных 12 отведениях нет. Диагноз ИМ устанавливают по клиническим данным, динамике ЭКГ и повышению/динамике тропонина при наличии хотя бы одного признака ишемии; коронарография выявляет окклюзию или виновную артерию, но не обязательна для самого диагноза. При подозрении на заднюю окклюзию врач должен немедленно записать дополнительные отведения V7–V9, но это не должно задерживать активацию реперфузионной тактики: у пациента с продолжающейся ишемической симптоматикой и характерной депрессией ST в V1–V3 решение о срочной коронарографии/ЧКВ принимают по клинической картине, не ожидая ни результата V7–V9, ни тропонина. Выбор между первичным ЧКВ и фибринолизисом (при недоступности своевременного ЧКВ) зависит от времени от начала симптомов, противопоказаний и ожидаемой задержки до процедуры — по тем же принципам, что и при ИМпST передней или нижней локализации. Важно активно искать сопутствующее поражение нижней и боковой стенок, а также правого желудочка.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка депрессии ST в V1–V3 как «ишемии передней стенки» без записи V7–V9
- Игнорирование высокого R и положительного T в V1–V2 как значимых реципрокных признаков
- Недооценка изолированной депрессии ST при нормальной картине в стандартных отведениях — пропуск эквивалента ИМпST
- Применение заниженных порогов подъёма ST для V7–V9 (использование критериев для V2–V3 вместо отдельного порога ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях)
- Ожидание результата V7–V9 или тропонина как условия для активации реперфузионной тактики при явной клинике и характерной депрессии ST в V1–V3
- Неучёт частого сочетания с нижним или боковым ИМ, что может сместить фокус внимания только на одну стенку
«Высокий R и депрессия ST в V1–V3 — ищи зеркало сзади: записывай V7–V9»
1. Какой признак в отведениях V1–V3 характерен для заднего инфаркта миокарда?
Это зеркальное отражение прямого повреждения задней стенки, которое напрямую видно в V7–V9.
2. Какой порог подъёма ST в отведениях V7–V9 обычно используют для диагностики заднего ИМпST?
Из-за меньшей диагностической амплитуды задних отведений порог подъёма ST ниже, чем для передних грудных отведений, и требует подтверждения в двух смежных отведениях.
3. Какая артерия чаще всего вызывает изолированный задний инфаркт миокарда?
Огибающая артерия кровоснабжает задне-базальные отделы ЛЖ и особенно часто ответственна за изолированный задний ИМ.
Частые вопросы
Как отличить задний ИМ от обычной субэндокардиальной ишемии?
При заднем ИМ депрессия ST в V1–V3 сочетается с высоким широким зубцом R и нередко положительным T, а подтверждение — подъём ST в V7–V9. При диффузной субэндокардиальной ишемии таких зеркальных признаков нет, изменения распространены шире и часто сочетаются с подъёмом ST в aVR.
Опасен ли задний инфаркт миокарда?
Да, депрессия ST в V1–V3 с подтверждением на V7–V9 — признанный эквивалент ИМпST по клинической значимости. Он часто сочетается с поражением нижней или боковой стенки и требует экстренной реперфузии в те же сроки, что и классический ИМпST.
Нужно ли всегда записывать V7–V9?
Да, если в V1–V3 выявлена необъяснимая депрессия ST с высоким R у пациента с ишемической симптоматикой. Дополнительные отведения помогают подтвердить прямое повреждение задней стенки, но их запись не должна задерживать решение о реперфузии при явной клинической картине.
Какая артерия обычно поражается при заднем ИМ?
Возможны огибающая ветвь левой коронарной артерии и задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии; выбор зависит от типа коронарного доминирования. Огибающая артерия особенно часто ответственна за изолированный задний ИМ, а задняя межжелудочковая ветвь от правой коронарной артерии — за нижнезадний ИМ при правом доминировании.
Почему задний ИМ часто сочетается с другими локализациями?
Зона кровоснабжения задней стенки анатомически тесно связана с нижней и боковой стенками ЛЖ, поэтому окклюзия той же артерии нередко даёт сочетанные изменения — нижнезадний или заднебоковой инфаркт. Изолированное поражение задней стенки встречается реже, но возможно, особенно при окклюзии огибающей артерии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.