ЭКГ-критерии
- Низкий вольтаж QRS: обычно <5 мм в каждом отведении от конечностей и/или <10 мм в каждом грудном отведении; критерий неспецифичен и не диагностирует эмфизему
- Вертикальное (ориентировочно +70…+90°) или неопределяемое (северо-западное) положение ЭОС из-за опущения и ротации сердца; при более выраженном отклонении формируется правограмма (>+90°), которую правильно обозначать отдельно
- Плохое нарастание зубца R в V1–V3 (ориентировочный неспецифический признак, требует проверки положения электродов и сравнения с прежними ЭКГ), иногда псевдоинфарктный паттерн QS в правых грудных отведениях
- Переходная зона часто смещена влево, к V5–V6, вследствие замедленного нарастания R при ротации сердца по часовой стрелке
- P pulmonale: высокий остроконечный зубец P, обычно >2,5 мм во II отведении, нередко также в III и aVF; отражает возможное увеличение/перегрузку правого предсердия, но неспецифичен и не доказывает лёгочную гипертензию
- Выраженная электрическая альтернация более характерна для значительного перикардиального выпота, но её отсутствие не исключает выпот; признак не используется для подтверждения эмфиземы
- При хроническом лёгочном сердце возможны правограмма (>+90°), R/S-преобладание в V1, признаки перегрузки (strain) правого желудочка и P pulmonale; паттерн SI-QIII-TIII неспецифичен и при остром появлении требует оценки на ТЭЛА с учётом клиники
Как выглядит на ЭКГ
Возможная находка — диффузно сниженная амплитуда QRS: обычно <5 мм в отведениях от конечностей и/или <10 мм в грудных отведениях. Причина не электрическая, а механическая: воздушная «подушка» лёгких увеличивает расстояние между сердцем и электродами и действует как изолятор. Этот критерий общий для низкого вольтажа любой причины и сам по себе эмфизему не подтверждает.
ЭОС часто вертикальная (ориентировочно +70…+90°) или даже неопределяемая (северо-западная зона), так как опущенная и повёрнутая по часовой стрелке диафрагма тянет сердце вниз и кзади. Более выраженное отклонение (>+90°) правильно трактовать как правограмму, которая у части пациентов развивается при формировании лёгочного сердца. В грудных отведениях может встречаться плохое нарастание R от V1 к V3, иногда с комплексами типа QS в V1–V2 — это может имитировать перенесённый передний инфаркт миокарда, хотя реципрокных и динамических изменений ST-T нет. Такую картину всегда нужно сопоставлять с правильностью наложения электродов и прежними записями.
Переходная зона (где R становится больше S) часто смещается влево, к V5–V6, что отражает замедленное нарастание R при ротации сердца по часовой стрелке.
При сопутствующей лёгочной гипертензии и формировании хронического лёгочного сердца могут добавляться P pulmonale (чаще оценивают во II отведении, также возможен в III и aVF), признаки перегрузки правого желудочка (RV strain) — депрессия ST и отрицательные T в V1–V3/V4, иногда с вовлечением V5–V6 и нижних отведений, выраженность зависит от степени перегрузки, — и правограмма.
| Признак | Отведения | Критерий |
|---|---|---|
| Низкий вольтаж | конечности / грудные | <5 мм / <10 мм |
| Плохое нарастание R | V1–V3 | неспецифично, ориентировочно |
| Вертикальная ЭОС | фронтальная плоскость | ориентировочно +70…+90° |
| Правограмма (при лёгочном сердце) | фронтальная плоскость | >+90° |
| P pulmonale | преимущественно II, также III, aVF | P >2,5 мм |
Механизм
Эмфизема увеличивает объём воздуха в лёгких и расстояние между миокардом и электродами на грудной клетке. Воздух плохо проводит электрический ток, поэтому часть электрического потенциала сердца рассеивается, не достигая поверхности тела — отсюда возможное диффузное снижение вольтажа. Низкое, плоское положение диафрагмы и бочкообразная грудная клетка смещают и ротируют сердце: верхушка уходит вниз и кзади, что может давать вертикализацию ЭОС и ротацию по часовой стрелке с задержкой нарастания R в правых грудных отведениях. При формировании хронического лёгочного сердца на фоне лёгочной гипертензии могут появляться признаки гипертрофии/перегрузки правого желудочка и увеличения правого предсердия.
Причины
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с эмфизематозным компонентом
- Первичная (буллёзная) эмфизема, дефицит альфа-1-антитрипсина
- Выраженное повышение воздушности лёгких любой этиологии (тяжёлая бронхиальная астма с гиперинфляцией, пневмоторакс при двустороннем поражении)
- Старческая эмфизема как часть возрастных изменений лёгочной ткани
С чем не перепутать
- Перикардиальный выпот и тампонада: тоже возможен низкий вольтаж, иногда с электрической альтернацией QRS и клиникой тампонады, а не хронической дыхательной недостаточности
- Гипотиреоз: низкий вольтаж + синусовая брадикардия, без вертикализации ЭОС и без анамнеза ХОБЛ
- Ожирение: низкий вольтаж из-за объёма тканей грудной стенки, но без типичного плохого нарастания R и вертикальной оси
- Перенесённый передний инфаркт миокарда: QS в V1–V3 может имитировать и то, и другое; отсутствие острой динамики ST-T снижает вероятность острого инфаркта, но не исключает старый рубец — нужны анамнез, сравнение с прежними ЭКГ и ЭхоКГ
- Диффузная инфильтрация миокарда (амилоидоз): низкий вольтаж при нормальной или увеличенной толщине стенок на ЭхоКГ, без лёгочного анамнеза
Клиническое значение и тактика
Сами ЭКГ-изменения неспецифичны и не позволяют диагностировать эмфизему без клинико-функциональной оценки. Спирометрия оценивает наличие и степень бронхиальной обструкции и общую функцию лёгких, но не устанавливает анатомический диагноз эмфиземы; эмфизема как структурное поражение подтверждается или характеризуется визуализацией — обычно КТ грудной клетки — при соответствующих клинических показаниях, рентгенография может дать лишь косвенные признаки. Итоговый диагноз основывается на совокупности клинических, функциональных и лучевых данных. ЭКГ-находка обычно не требует экстренного вмешательства, но её клинический контекст нужно оценить: низкий вольтаж, псевдоинфарктные комплексы QS или признаки перегрузки правого желудочка могут отражать и потенциально опасные состояния (тампонада, ТЭЛА, выраженная лёгочная гипертензия), которые требуют отдельного исключения. Врачу функциональной диагностики важно не трактовать псевдоинфарктные QS в правых грудных отведениях как признак перенесённого инфаркта без клинических данных и не упустить начинающееся формирование хронического лёгочного сердца (P pulmonale, признаки перегрузки правого желудочка) — тогда показано эхокардиографическое исследование с оценкой давления в лёгочной артерии.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовать плохое нарастание R и QS в V1–V3 как перенесённый инфаркт без учёта клиники, анамнеза и прежних ЭКГ
- Не связывать низкий вольтаж QRS с лёгочной патологией, искать только кардиальные причины (перикардит, гипотиреоз)
- Пропускать формирующееся P pulmonale и признаки перегрузки правого желудочка — ранние маркеры лёгочного сердца
- Трактовать паттерн SI-QIII-TIII как специфичный для лёгочного сердца, не рассматривая острую ТЭЛА при соответствующей клинике
- Переоценивать вертикальную ЭОС как патологию, не вспоминая о её частоте у худых пациентов и при эмфиземе
1. Какой из перечисленных признаков считается специфичным и достаточным для диагностики эмфиземы лёгких по ЭКГ?
Все перечисленные изменения встречаются при эмфиземе непостоянно и неспецифичны; диагноз основывается на клинических, функциональных и лучевых данных.
2. Какое положение ЭОС типично для эмфиземы лёгких?
Опущение и ротация сердца при эмфиземе чаще дают вертикальную (ориентировочно +70…+90°) или северо-западную (неопределяемую) ось.
3. Как лучше оценивать псевдоинфарктный паттерн QS в V1–V3 при подозрении на эмфизему?
Отсутствие острой динамики ST-T снижает вероятность острого инфаркта, но не исключает старый рубец, поэтому нужны проверка техники записи, сравнение с прежними ЭКГ и клинические данные.
Частые вопросы
Опасна ли эмфизема лёгких на ЭКГ?
Сами ЭКГ-изменения обычно не требуют неотложных мер. Их значение — возможный косвенный признак хронического лёгочного заболевания, которое само может приводить к осложнениям вроде лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца; окончательная оценка требует клинических данных и функциональных исследований.
Как отличить низкий вольтаж при эмфиземе от перикардиального выпота?
Специфических отличий по ЭКГ нет: при эмфиземе чаще есть вертикальная ЭОС, плохое нарастание R и лёгочный анамнез, тогда как при тампонаде перикарда возможна электрическая альтернация, синусовая тахикардия и клиника острой сердечной недостаточности или шока. Отсутствие альтернации не исключает выпот, поэтому решающее значение имеют клиника и ЭхоКГ.
Почему при эмфиземе QRS может иметь низкий вольтаж?
Избыточный воздух в лёгких увеличивает расстояние между сердцем и электродами и рассеивает часть электрического сигнала, поэтому амплитуда зубцов на поверхностной ЭКГ может снижаться диффузно во всех отведениях. Признак неспецифичен и встречается не у всех пациентов с эмфиземой.
Могут ли QS в V1–V3 при эмфиземе быть ошибочно приняты за инфаркт?
Да, ротация сердца по часовой стрелке и смещение переходной зоны влево могут давать псевдоинфарктный паттерн в правых грудных отведениях. Отсутствие острой динамики ST-T снижает вероятность острого инфаркта, но не исключает перенесённый (старый) инфаркт — нужны проверка положения электродов, сравнение с прежними ЭКГ, клиника и ЭхоКГ.
Какие ещё изменения на ЭКГ появляются при длительной эмфиземе?
При прогрессировании в хроническое лёгочное сердце могут появляться P pulmonale (преимущественно во II отведении, также в III и aVF), признаки перегрузки правого желудочка в правых грудных и иногда нижних отведениях, а также отклонение ЭОС вправо. Паттерн SI-QIII-TIII в этом контексте неспецифичен и не является типичным признаком хронического лёгочного сердца.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.