ЭКГ-критерии
- ЭОС часто отклонена вправо, нередко более +100…+110°; степень и направление отклонения вариабельны и зависят от возраста, анатомии порока и перенесённой операции
- Гипертрофия правого желудочка: R или qR в V1, глубокий S в V5–V6
- Высокий R или qR в V1 поддерживает диагноз ГПЖ; количественные пороги амплитуды возрастзависимы и не используются для оценки тяжести обструкции без эхокардиографии
- P pulmonale: у взрослых ориентировочный порог — зубец P более 2,5 мм в отведении II; у детей оценивают возрастные нормативы амплитуды и длительности P, фиксированный взрослый порог не используют. Признак может быть выражен в нижних отведениях (II, III, aVF), но не обязан присутствовать во всех трёх одновременно, и в целом непостоянен
- До операции QRS нередко узкий; расширение QRS или блокада возможны и до операции и требуют отдельной оценки
- После хирургической коррекции часто появляется блокада правой ножки пучка Гиса; выраженное и прогрессирующее расширение QRS (исторический порог около 180 мс) — один из факторов риска желудочковых аритмий, оценивается в комплексе с другими данными
Как выглядит на ЭКГ
Основа картины — гипертрофия правого желудочка (ГПЖ). Обструкция выносящего тракта ПЖ способствует её развитию, но выраженность ЭКГ-признаков не позволяет надёжно судить о тяжести порока и не всегда пропорциональна градиенту обструкции: на электрокартину влияют также возраст, уровень обструкции, размер ДМЖП, сопутствующие аномалии и перенесённые операции.
| Элемент | Где | Что видно |
|---|---|---|
| ЭОС | фронтальная плоскость | часто отклонена вправо, выраженность вариабельна |
| QRS в V1 | V1 | высокий R или qR; количественные пороги амплитуды возрастзависимы |
| QRS в V5–V6 | V5–V6 | глубокий S как зеркало перегрузки ПЖ |
| Зубец P | II, III, aVF | заострённый, высокий (P pulmonale) при увеличении правого предсердия, непостоянный признак |
| Переходная зона | грудные отведения | может быть смещена, нарастание R изменено |
У новорождённых и грудных детей исходно физиологическое преобладание ПЖ затрудняет раннюю диагностику — пороговые критерии ГПЖ у детей иные и возрастзависимые, их детально дают педиатрические таблицы норм ЭКГ. Это касается и P pulmonale: порог более 2,5 мм в отведении II — ориентировочный критерий для взрослых, у детей увеличение правого предсердия оценивают по возрастным нормативам амплитуды и длительности P, а не по фиксированному взрослому порогу.
После хирургической коррекции (закрытие ДМЖП, устранение обструкции выносящего тракта, у части пациентов — с трансаннулярной заплатой через кольцо клапана лёгочной артерии) часто появляется блокада правой ножки пучка Гиса. Она связана с вмешательством в области ДМЖП и выходного тракта ПЖ, но не доказывает вентрикулотомию: современные операции нередко выполняют трансатриально-транспульмонально без классической вентрикулотомии, а БПНПГ не является обязательным исходом коррекции.
Механизм
При тетраде Фалло подклапанный, клапанный или надклапанный стеноз лёгочной артерии создаёт препятствие изгнанию крови из ПЖ. Дефект межжелудочковой перегородки обычно большой и нерестриктивный, поэтому систолическое давление в желудочках в значительной степени выравнивается; декстропозиция (переднее смещение) корня аорты позволяет ей «садиться верхом» над дефектом, получая кровь из обоих желудочков. При значимой обструкции и большом нерестриктивном ДМЖП систолическое давление в ПЖ может достигать системного или близкого к системному, что способствует его гипертрофии; это не универсально для всех анатомических и гемодинамических вариантов порока, особенно при умеренной обструкции и у новорождённых. После коррекции гемодинамика и ЭКГ определяются уже остаточными поражениями, а не исходной обструкцией. Увеличенная электрическая масса ПЖ смещает суммарный вектор деполяризации вправо — это даёт правое отклонение ЭОС и признаки ГПЖ в грудных отведениях. P pulmonale может выявляться при увеличении или перегрузке правого предсердия, но не является обязательным или специфичным признаком тетрады Фалло; его причину уточняют по эхокардиографии.
Причины
- Изолированный врождённый порок (наиболее частый цианотичный ВПС)
- Сочетание с генетическими синдромами: делеция 22q11.2 (синдром Ди Джорджи), трисомия 21
- Вариант с атрезией лёгочной артерии (крайняя степень обструкции)
- Состояние после паллиативных шунтов (Блэлок–Тауссиг и аналоги) — ЭКГ-картина может дополнительно меняться объёмной перегрузкой
С чем не перепутать
- Изолированная гипертрофия правого желудочка другой этиологии (легочное сердце, стеноз лёгочной артерии без тетрады) — отличают эхокардиография и клиника цианоза с детства, ЭКГ сходна
- Декстрокардия — на ЭКГ инвертированный зубец P и QRS в I отведении, уменьшение амплитуды комплексов от V1 к V6; при тетраде Фалло ось сердца не зеркальна
- Дефект межпредсердной перегородки — тоже даёт ГПЖ и может давать P pulmonale, но обычно без столь выраженного правого отклонения ЭОС и без цианоза до развития синдрома Эйзенменгера
- Транспозиция магистральных артерий — другая клиническая картина, ЭКГ-паттерн зависит от сопутствующих аномалий
Клиническое значение и тактика
ЭКГ при тетраде Фалло не ставит диагноз самостоятельно — порок подтверждают эхокардиография, при необходимости КТ/МРТ сердца и катетеризация. Задача врача функциональной диагностики — описать степень ГПЖ, ось, ритм и, что особенно важно, динамику после операции. У оперированных пациентов с остаточной БПНПГ выраженное и прогрессирующее расширение QRS, включая исторически используемый порог около 180 мс, — один из факторов повышенного риска желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Этот признак не трактуют изолированно: современная стратификация риска у специалиста по ВПС учитывает также функцию и размеры ПЖ, объём рубцовой ткани, желудочковую дисфункцию, эпизоды неустойчивой ЖТ, синкопе и другие клинические данные. Появление новых желудочковых экстрасистол, пробежек тахикардии или прогрессирующего расширения QRS — повод для направления к кардиологу, занимающемуся врождёнными пороками у взрослых (ВПС), и для более частого ЭКГ- и холтеровского контроля.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать физиологическое правое отклонение ЭОС у новорождённых за патологию без учёта возрастной нормы
- Не сопоставлять ЭКГ с клиникой (цианоз, шум, SpO2) и ставить диагноз только по плёнке
- Считать амплитуду R в V1 самостоятельным показателем тяжести обструкции выносящего тракта ПЖ
- Трактовать расширение QRS около 180 мс как изолированный и однозначный предиктор аритмий без учёта функции ПЖ и других факторов риска
- Забывать, что P pulmonale — непостоянный признак, а у детей его оценивают по возрастным нормативам, а не по взрослому порогу 2,5 мм, и трактовать отсутствие признака как исключение порока
1. Какой основной ЭКГ-признак характерен для тетрады Фалло?
Обструкция выносящего тракта ПЖ способствует его гипертрофии, что смещает ЭОС вправо и даёт признаки ГПЖ в V1–V2.
2. Что часто появляется на ЭКГ после хирургической коррекции тетрады Фалло?
БПНПГ часто появляется после коррекции вследствие хирургического воздействия на область ДМЖП и выходного тракта ПЖ, но не является обязательной.
3. Какой параметр ЭКГ у оперированных пациентов с тетрадой Фалло рассматривают как один из маркеров повышенного риска желудочковых аритмий?
QRS ≥180 мс или его прогрессирующее расширение при остаточной БПНПГ — один из маркеров риска, который интерпретируют вместе с данными ЭхоКГ/МРТ, функцией ПЖ и клиническими факторами, а не изолированно.
Частые вопросы
Можно ли поставить диагноз тетрады Фалло только по ЭКГ?
Нет. ЭКГ показывает только следствия порока — гипертрофию правого желудочка, отклонение ЭОС, иногда P pulmonale. Диагноз ставят по эхокардиографии и клинике (цианоз, шум), ЭКГ используют для оценки нагрузки на отделы сердца и наблюдения в динамике.
Почему у детей с тетрадой Фалло ЭОС отклонена вправо?
Правый желудочек работает против системного или близкого к системному давления из-за обструкции выносящего тракта и гипертрофируется. Увеличенная электрическая масса ПЖ смещает суммарный вектор деполяризации вправо. Выраженность и точный диапазон отклонения при этом индивидуальны и зависят от возраста и анатомии порока.
Чем опасна ЭКГ-картина после операции по поводу тетрады Фалло?
После хирургической коррекции часто появляется блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженное и прогрессирующее расширение QRS, в том числе исторический порог около 180 мс, — один из маркеров повышенного риска желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, который оценивают вместе с данными о функции ПЖ и другими факторами, поэтому таких пациентов наблюдают с регулярным ЭКГ-контролем.
Отличается ли ЭКГ при тетраде Фалло у новорождённого от ЭКГ взрослого с этим пороком?
Да. У новорождённых физиологически преобладает правый желудочек, и критерии гипертрофии и P pulmonale возрастзависимые, в отличие от фиксированных порогов для взрослых. У взрослых, особенно оперированных, картина определяется остаточными изменениями и хирургическим вмешательством, а не только исходным пороком.
Всегда ли при тетраде Фалло есть P pulmonale?
Нет, это зависит от выраженности увеличения или перегрузки правого предсердия и не обязано проявляться одновременно во всех нижних отведениях. Признак не обязателен для диагноза, и его отсутствие не исключает порок.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.