Дефект межпредсердной перегородки на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Самый частый и воспроизводимый признак — паттерн rSr'/rsR' в V1 (неполная блокада правой ножки пучка Гиса). У взрослых неполную БПНПГ обычно определяют при QRS 110–119 мс и характерной морфологии в правых грудных отведениях; длительность QRS сама по себе не ставит диагноз — нужна и типичная форма комплекса. При ДМПП rSr' в V1/V2 нередко встречается и при QRS менее 110 мс, особенно у детей, а QRS ≥120 мс с соответствующей морфологией говорит уже о полной БПНПГ. Дополнительно может определяться широкая терминальная S в отведениях I и V6.

Второй характерный, но менее чувствительный и неспецифичный признак — crochetage: отчётливая зазубрина на восходящем колене или вершине зубца R, обычно в одном или нескольких нижних отведениях (II, III, aVF), реже в I и aVL. Признак описан преимущественно при вторичном ДМПП (ostium secundum), но встречается и при других врождённых пороках сердца, и при иных изменениях внутрижелудочковой проводимости, поэтому самостоятельно диагноз не подтверждает. Наличие зазубрины сразу в нескольких нижних отведениях повышает вероятность ДМПП, но интерпретировать находку нужно только в совокупности с клиникой и ЭхоКГ.

Положение ЭОС зависит от типа дефекта. При вторичном ДМПП (самый частый тип) ось часто нормальная или отклонена вправо, иногда с рисунком неполной БПНПГ без выраженной гипертрофии. При первичном ДМПП (ostium primum), который входит в спектр атриовентрикулярных септальных дефектов, типично отклонение ЭОС влево или superior axis, нередко напоминающее паттерн блокады передней ветви левой ножки (глубокий S во II, III, aVF); такую ось следует трактовать в контексте АВ-септального дефекта, а не автоматически диагностировать изолированную БПВЛН, так как стандартные критерии блокады могут выполняться не полностью.

При значимом и длительном шунте слева направо могут отмечаться отклонение оси вправо, электрокардиографические признаки увеличения правого предсердия (высокий остроконечный P в II, III или aVF — признак малочувствителен и неспецифичен) и признаки перегрузки правого желудочка (высокий R в V1, глубокий S в V5–V6). Эти находки непостоянны, их отсутствие не исключает ДМПП, а анатомию и гемодинамическую значимость порока оценивают по ЭхоКГ. При позднем развитии лёгочной гипертензии могут добавляться признаки перегрузки давлением и гипертрофии правого желудочка. У взрослых пациентов с нераспознанным или неоперированным пороком нередко развиваются предсердные тахиаритмии — трепетание и фибрилляция предсердий.

Механизм

Сброс крови слева направо через дефект перегородки увеличивает объём крови, проходящий через правое предсердие и желудочек, и приводит к их хронической объёмной перегрузке. Изменённая последовательность активации и дилатация правого желудочка могут приводить к терминальному вектору, направленному вправо и вперёд, формируя rSr'/R' в V1 (неполная БПНПГ); это отражает изменённую активацию и задержку деполяризации правого желудочка, часто на фоне его объёмной перегрузки, а не изолированную задержку в каком-то одном его участке. Crochetage объясняют неоднородной, фрагментированной активацией перегородки и свободной стенки правого желудочка на фоне его перегрузки и растяжения. При первичном ДМПП аномальное расположение и строение проводящей системы в области дефекта смещает начальный вектор QRS, формируя левый верхний («superior») тип оси, типичный для сопутствующего атриовентрикулярного септального дефекта.

Причины

• Вторичный ДМПП (ostium secundum) — самый частый тип, дефект в области овальной ямки
• Первичный ДМПП (ostium primum) — часть спектра атриовентрикулярных септальных дефектов, часто с расщеплением створки митрального клапана
• Дефект венозного синуса (sinus venosus), часто с частичным аномальным дренажом лёгочных вен
• Открытое овальное окно — не истинный ДМПП, обычно не даёт описанных ЭКГ-изменений
• Сочетание с другими врождёнными пороками (клапанный стеноз лёгочной артерии и другие)

С чем не перепутать

• Изолированная неполная БПНПГ без порока — крочетаж во II/III/aVF отсутствует, нет признаков перегрузки правых отделов; часто вариант нормы у молодых и спортсменов
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса — QRS ≥120 мс с соответствующей морфологией rsR' в V1, тогда как при ДМПП типична именно неполная блокада
• Феномен Каца–Вахтеля — высокие двунаправленные RS-комплексы обычно в V2–V4/средних прекордиальных отведениях, классически при большой ДМЖП и выраженной бивентрикулярной гипертрофии; отличается по локализации изменений и клинической картине
• Гипертрофия правого желудочка другой этиологии (лёгочный стеноз, лёгочная гипертензия иного генеза) — отличают по эхокардиографии и клинике, ЭКГ-паттерн может быть сходным на поздних стадиях
• Блокада передней ветви левой ножки без порока — при первичном ДМПП возможен похожий паттерн оси, дифференцируют по эхокардиографии и наличию неполной БПНПГ

Клиническое значение и тактика

ЭКГ не ставит диагноз ДМПП, но наличие неполной БПНПГ в сочетании с crochetage у молодого пациента с необъяснимой нагрузочной одышкой или систолическим шумом должно направить на эхокардиографию с цветовым допплером как метод подтверждения диагноза. Врачу следует оценить ось сердца и ширину QRS, зафиксировать признаки перегрузки предсердий и желудочков в динамике — они могут косвенно отражать длительность и выраженность перегрузки правых отделов, но не заменяют ЭхоКГ с оценкой Qp/Qs, размеров камер, давления в лёгочной артерии и, при необходимости, катетеризацию. У взрослых пациентов, особенно оперированных в старшем возрасте, важно активно искать предсердные тахиаритмии (ФП, трепетание предсердий), которые у этой группы развиваются чаще и хуже переносятся из-за растянутых предсердий. Решение о закрытии дефекта (чрескожное или хирургическое) принимают в специализированной команде по данным эхокардиографии и, при необходимости, катетеризации сердца с оценкой значимости шунта (Qp/Qs), размеров и функции правых отделов, давления в лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления; при выраженной необратимой лёгочной сосудистой болезни (синдром Эйзенменгера) закрытие противопоказано или возможно только после специальной оценки. ЭКГ используют для оценки сопутствующих нарушений ритма и проводимости до и после вмешательства.

Частые ошибки при расшифровке

• Трактовать неполную БПНПГ как изолированный вариант нормы, не обращая внимания на crochetage и ось сердца
• Путать crochetage с обычной зазубренностью QRS иного происхождения (например, при блокаде ветви или рубцовых изменениях) и считать её специфичной находкой сама по себе
• Не замечать левый верхний тип оси при первичном ДМПП и принимать его за изолированную блокаду передней ветви без поиска основного порока
• Игнорировать признаки увеличения правого предсердия у взрослого пациента с впервые выявленной ФП без очевидной причины
• Считать ЭКГ достаточной для исключения ДМПП при её нормальной картине — чувствительность признаков умеренная, решающий метод — эхокардиография

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»

Весь раздел

Источники

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.