ЭКГ-критерии
- Зубец P ≥2,5 мм (0,25 мВ) во II отведении, высокий, остроконечный — P pulmonale; критерий наиболее применим в II, возможен также в III и aVF
- В V1 поддерживающий признак — начальная положительная фаза зубца P амплитудой >1,5 мм; сама по себе «острота» или «преобладание» фазы не является отдельным стандартизованным критерием
- Электрическая ось сердца (по отведениям от конечностей) отклонена вправо или вертикальна; возможна ось «неопределяемая» (северо-западная)
- Низкий вольтаж QRS: амплитуда <5 мм во всех шести отведениях от конечностей и/или <10 мм во всех грудных отведениях при стандартной калибровке 10 мм/мВ; снижение амплитуды только в части отведений группы формальному критерию не соответствует
- Паттерн SI-SII-SIII (зубец S в I, II и III) — неспецифичный признак вертикального положения сердца и отклонения оси, встречается и как вариант нормы; стандартизованного порога по амплитуде S нет
- Плохое нарастание зубца R в грудных отведениях с поздней переходной зоной (вплоть до V5–V6); признак неспецифичен, нужно исключать неправильное положение электродов, перенесённый инфаркт и гипертрофию
- Признаки положения сердца (отклонение ЭОС вправо, R/S>1 в V1, неполная блокада правой ножки) часто обусловлены вертикализацией и поворотом сердца и сами по себе не подтверждают гипертрофию или перегрузку правого желудочка
- Возможна мультифокусная предсердная тахикардия или частые предсердные экстрасистолы на фоне гипоксии
Как выглядит на ЭКГ
Классический, но непостоянный маркер — P pulmonale: во II зубец P высокий (≥2,5 мм), остроконечный, без увеличения ширины (длительность не превышает норму, в отличие от P mitrale); такой же высокий P может быть в III и aVF. В V1 поддерживающим признаком считают начальную положительную фазу P амплитудой >1,5 мм. P pulmonale отражает перегрузку правого предсердия, но часто отсутствует даже при выраженной эмфиземе, его отсутствие не исключает ХОБЛ, а сам признак неспецифичен и не говорит о причине или степени перегрузки.
ЭОС (оценивается по отведениям от конечностей — I, II, III, aVL, aVF) из-за гиперинфляции лёгких и низкого стояния диафрагмы смещается вертикально или вправо, в тяжёлых случаях ось становится неопределяемой («северо-западной»). Типична картина поворота сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси — оценивается по переходной зоне и прогрессии зубца R в грудных отведениях V1–V6: переходная зона смещается влево, вплоть до V5–V6, то есть сохраняется плохое нарастание зубца R от V1 до V4. Такая поздняя переходная зона и плохая прогрессия R сами по себе неспецифичны, при их выявлении нужно исключать неправильное положение грудных электродов и другие причины (перенесённый инфаркт, гипертрофию).
Паттерн SI-SII-SIII (зубец S в I, II и III) — ещё один неспецифичный признак вертикального положения или отклонения оси и возможного поворота сердца; общепринятого стандартизованного порога по одному лишь наличию S нет, и сам по себе он не подтверждает ни поворот по часовой стрелке, ни ХОБЛ, ни лёгочное сердце.
Вольтаж QRS может быть снижен (амплитуда <5 мм во всех отведениях от конечностей и/или <10 мм во всех грудных) из-за увеличения расстояния между сердцем и электродами, изменения положения сердца и ослабления регистрируемого электрического поля при гиперинфляции лёгких. Признак выражен не всегда; снижение амплитуды только в отдельных отведениях внутри группы формальному критерию низкого вольтажа не соответствует.
| Признак | Отведения | Критерий |
|---|---|---|
| P pulmonale | II (возможен в III, aVF) | P ≥2,5 мм, остроконечный, без расширения |
| SI-SII-SIII | I, II, III | S в каждом, без стандартизованного порога амплитуды |
| Низкий вольтаж | все конечностные и/или все грудные | <5 мм / <10 мм соответственно |
| Плохое нарастание R | V1–V6 | R не растёт, переходная зона смещена к V5–V6 |
При развитии лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца у части пациентов могут присоединяться дополнительные признаки перегрузки правого желудочка (увеличение R в V1, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса), но для подтверждения гипертрофии или перегрузки правого желудочка нужна совокупность признаков и эхокардиография, а не изолированные находки.
Механизм
Гиперинфляция лёгких увеличивает расстояние между сердцем и грудной стенкой и опускает диафрагму, из-за чего сердце приобретает более вертикальное положение и поворачивается по часовой стрелке — отсюда вертикальная/правая ось, SI-SII-SIII и плохое нарастание R. У части пациентов с тяжёлой ХОБЛ хроническая альвеолярная гипоксия и ремоделирование лёгочных сосудов приводят к лёгочной гипертензии и перегрузке правого желудочка, что может вторично сопровождаться увеличением правого предсердия (P pulmonale). Эти процессы развиваются не у всех, и P pulmonale не доказывает наличие или степень лёгочной гипертензии. Низкий вольтаж QRS связывают с увеличением расстояния до электродов, изменением положения сердца и ослаблением регистрируемого электрического поля при гипервоздушности лёгочной ткани.
Причины
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких с эмфиземой
- Бронхиальная астма тяжёлого течения с эмфизематозными изменениями
- Бронхоэктатическая болезнь
- Муковисцидоз
- Хроническая лёгочная гипертензия любого генеза, ведущая к хроническому лёгочному сердцу
- Тяжёлый кифосколиоз и другие рестриктивные заболевания грудной клетки (сходные изменения оси и вольтажа)
С чем не перепутать
- P mitrale (увеличение левого предсердия): зубец P широкий (≥120 мс), двугорбый в I, II, aVL, V5–V6 — против узкого остроконечного P pulmonale.
- Гиперкалиемия: зубец P может уменьшаться или исчезать, а не увеличиваться, сопровождается расширением QRS и высоким T — другая клиническая картина.
- ТЭЛА: также может давать SI-QIII-TIII и отклонение ЭОС вправо, но типичны синусовая тахикардия, блокада правой ножки, остро возникшие изменения, а не хронический низкий вольтаж; изолированные находки без клинического контекста ТЭЛА не подтверждают и не исключают.
- Перикардиальный выпот: при значительном выпоте возможны низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация, но их отсутствие не исключает выпот, а наличие P pulmonale или SI-SII-SIII не исключает сопутствующий выпот; по ЭКГ нельзя надёжно отличить низкий вольтаж при эмфиземе от выпота — нужна эхокардиография.
- Нормальный вариант: изолированный низкий вольтаж, вертикальная ось или паттерн SI-SII-SIII у худощавых людей без лёгочного анамнеза — требуется клиническая корреляция и, при сомнении, эхокардиография.
Клиническое значение и тактика
ЭКГ может давать косвенные неспецифические признаки эмфиземы или хронической перегрузки правых отделов, но не оценивает надёжно тяжесть ХОБЛ или давление в лёгочной артерии; для этого нужны функциональные методы, визуализация и эхокардиография. Наличие P pulmonale и признаков перегрузки правого желудочка у пациента с известной ХОБЛ — повод оценить риск хронического лёгочного сердца и направить на эхокардиографию: она оценивает вероятность лёгочной гипертензии, размеры и функцию правого желудочка, а прямое подтверждение и измерение давления выполняют при катетеризации правых отделов сердца по показаниям. Мультифокусная предсердная тахикардия и частые предсердные нарушения ритма у таких пациентов нередко провоцируются гипоксией и обострением основного заболевания; основу лечения составляет терапия провоцирующего состояния, кислородотерапия по показаниям и коррекция уровня калия и магния, при персистирующей симптомной тахикардии рассматривают медикаментозный контроль частоты индивидуально, с учётом ХОБЛ, функции желудочков и противопоказаний. При острых симптомах (одышка, боль в груди, синкопе) или высокой клинической вероятности ТЭЛА следует оценивать её по диагностическому алгоритму; изолированные ЭКГ-признаки (отклонение ЭОС вправо, SI-SII-SIII) без соответствующего клинического контекста ТЭЛА не подтверждают и не исключают.
Частые ошибки при расшифровке
- Принимать P pulmonale за P mitrale и наоборот — ориентируйтесь на амплитуду (высота) против ширины (длительность) зубца P
- Трактовать низкий вольтаж как самостоятельный диагноз, не учитывая контекст (эмфизема, ожирение, выпот, гипотиреоз), и не проверив, что критерий выполнен во всех отведениях группы
- Путать SI-SII-SIII с острым синдромом SI-QIII-TIII при ТЭЛА — смотреть на клинику и динамику
- Приписывать плохое нарастание R исключительно перенесённому переднему инфаркту, не исключив неправильное положение электродов, ХОБЛ и поворот сердца
- Считать R/S>1 в V1 или неполную блокаду правой ножки достаточным доказательством гипертрофии правого желудочка без клинической оценки и эхокардиографии
- Забывать, что изменения ЭКГ отстают от тяжести лёгочной гипертензии и не заменяют эхокардиографию
P pulmonale — «пик» в II, III, aVF: высокий и острый, как лёгочная вершина
1. Какой критерий соответствует P pulmonale?
P pulmonale — это высокий остроконечный зубец P без увеличения его длительности, отражающий перегрузку правого предсердия; наиболее применим критерий во II отведении.
2. Какой паттерн грудных отведений характерен для ХОБЛ из-за поворота сердца по часовой стрелке?
Поворот сердца по часовой стрелке смещает переходную зону влево, из-за чего зубец R долго не нарастает в правых и средних грудных отведениях.
3. Что верно в отношении признаков ХОБЛ на ЭКГ?
Стандартизованный критерий низкого вольтажа требует амплитуды QRS <5 мм во всех шести отведениях от конечностей и/или <10 мм во всех грудных отведениях; остальные утверждения неверны, так как ЭКГ-признаки при ХОБЛ непостоянны и неспецифичны.
Частые вопросы
Чем P pulmonale отличается от P mitrale на ЭКГ?
P pulmonale высокий (≥2,5 мм) и остроконечный, но не расширен, виден во II (возможен в III, aVF). P mitrale широкий (≥120 мс) и двугорбый, виден в I, II, aVL, V5–V6. Первый связан с перегрузкой правого предсердия, второй — левого.
Всегда ли ХОБЛ даёт изменения на ЭКГ?
Нет, ЭКГ малочувствительна к ХОБЛ: типичные признаки появляются при выраженной эмфиземе или сформировавшемся лёгочном сердце, а на ранних стадиях ЭКГ может быть нормальной. Многие признаки, включая P pulmonale, часто отсутствуют даже при тяжёлом заболевании.
Опасны ли изменения ЭКГ при ХОБЛ?
ЭКГ-признаки неспецифичны, но при одышке, боли в груди, синкопе, гипотонии, тахикардии или новом изменении требуют исключения острых состояний (включая ТЭЛА, тампонаду, тяжёлую гипоксемию). Сами признаки не позволяют оценить риск без клинического контекста.
Как отличить низкий вольтаж при ХОБЛ от перикардиального выпота?
При ХОБЛ низкий вольтаж чаще сочетается с P pulmonale, вертикальной или правой осью и SI-SII-SIII, а при выпоте возможна электрическая альтернация при большом объёме жидкости. Эти признаки не всегда присутствуют и не позволяют надёжно разграничить причины — нужна эхокардиография.
Какая дополнительная диагностика нужна при подозрении на лёгочное сердце по ЭКГ?
Эхокардиография для оценки вероятности лёгочной гипертензии, размеров и функции правого желудочка (при необходимости — катетеризация правых отделов сердца для прямого измерения давления), а также функция внешнего дыхания и рентгенография или КТ грудной клетки.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J. The ECG Made Easy
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.