ЭКГ-критерии
- P pulmonale: высокий, узкий зубец P ≥ 2,5 мм в II, III, aVF (признак перегрузки правого предсердия)
- Отклонение ЭОС вправо: угол α > +90°, часто > +110°
- Синдром S1S2S3: зубец S во всех стандартных отведениях I, II, III; неспецифичен, встречается и у здоровых людей с вертикальным сердцем
- Признаки гипертрофии правого желудочка в V1: R/S > 1 или qR могут поддерживать диагноз, особенно в сочетании с P pulmonale и правограммой; ЭКГ-критерии ГПЖ в целом имеют низкую чувствительность
- Неполная блокада правой ножки пучка Гиса: типичная rsR' в V1–V2 с широким S в I и V6, QRS 110–119 мс; частая находка при ХОБЛ, но изолированно не доказывает лёгочное сердце и может быть вариантом нормы
- Возможное снижение вольтажа QRS и плохое/замедленное нарастание R при сопутствующей эмфиземе (оценивают по стандартным порогам, не требуется во всех отведениях одновременно)
- Признаки перегрузки ПЖ: отрицательный или двухфазный зубец T в V1–V3, депрессия ST в тех же отведениях
Как выглядит на ЭКГ
Картина складывается из признаков перегрузки правого предсердия и правого желудочка, часто изменённых сопутствующей эмфиземой. Диагностическая ценность отдельных признаков ограничена, оценивать их нужно в комплексе и с клиникой.
Зубец P. В II, III, aVF — высокий заострённый P pulmonale (≥ 2,5 мм), отражающий перегрузку правого предсердия. В V1 зубец P в норме часто двухфазный (положительная фаза сменяется отрицательной); увеличение его начальной положительной фазы (обычно > 1,5 мм) может поддерживать правопредсердную аномалию, но сама двухфазность P в V1 неспецифична и диагностического значения не имеет. Основной критерий P pulmonale — амплитуда P в нижних отведениях.
ЭОС и QRS. Типично отклонение ЭОС вправо, нередко выраженное (> +110°). Описывают паттерн S1S2S3 (зубец S во всех трёх стандартных отведениях), но он неспецифичен и встречается у здоровых людей с вертикальным положением сердца. В правых грудных отведениях (V1) может формироваться комплекс qR, R или Rs с R/S > 1, поддерживающий диагноз ГПЖ при наличии других признаков. Отдельно встречается rsR' в V1–V2 с широким S в I и V6 при QRS 110–119 мс — неполная блокада правой ножки пучка Гиса; она частая находка при ХОБЛ, но сама по себе гипертрофию ПЖ не доказывает и может быть вариантом нормы.
Переходная зона и вольтаж. При сопутствующей эмфиземе лёгких возможны снижение вольтажа QRS, особенно в отведениях от конечностей, и плохое/замедленное нарастание R с более поздней переходной зоной — за счёт увеличения расстояния между сердцем и электродами, возросшей воздушности лёгких и поворота сердца (clockwise rotation). Низкий вольтаж оценивают по стандартным порогам (QRS <5 мм во всех отведениях от конечностей и/или <10 мм во всех грудных отведениях), он не обязан присутствовать во всех отведениях сразу, а положение переходной зоны непостоянно.
Сегмент ST и зубец T. В V1–V3, иногда в нижних отведениях — отрицательный или двухфазный T, небольшая депрессия ST как признак перегрузки правого желудочка (strain), особенно нарастающая при обострении или остром увеличении лёгочной гипертензии.
| Признак | Отведения | Критерий |
|---|---|---|
| P pulmonale | II, III, aVF | P ≥ 2,5 мм |
| ЭОС вправо | фронтальная плоскость | > +90–110° |
| S1S2S3 | I, II, III | S во всех трёх, неспецифичен |
| ГПЖ | V1 | R/S>1, qR — в комплексе с другими признаками |
| нБПНПГ | V1–V2, I, V6 | rsR', широкий S, QRS 110–119 мс |
| Вольтаж | все/конечностные | может снижаться при эмфиземе, не обязательно |
Механизм
При хронических заболеваниях лёгких (ХОБЛ, фиброз, хроническая ТЭЛА, кифосколиоз, нейромышечные болезни с гиповентиляцией) развивается стойкое повышение давления в лёгочной артерии. Правый желудочек работает против повышенного сопротивления, что приводит к его гипертрофии, а затем дилатации. Увеличивается масса и электрическая активность правых отделов, вектор деполяризации смещается вправо и вперёд — отсюда отклонение ЭОС, рост R в V1 и депрессия ST/отрицательный T как признак перегрузки. Одновременно гиперинфляция лёгких (эмфизема) опускает диафрагму, увеличивает воздушную подушку между сердцем и электродами и поворачивает сердце — это может давать снижение вольтажа, вертикализацию оси и смещение переходной зоны, что способно как усиливать, так и маскировать «истинные» признаки гипертрофии правого желудочка.
Причины
- ХОБЛ и эмфизема лёгких (наиболее частая причина)
- Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия
- Интерстициальные заболевания лёгких, лёгочный фиброз
- Кифосколиоз и другие деформации грудной клетки
- Нейромышечные заболевания с хронической альвеолярной гиповентиляцией
- Синдром обструктивного апноэ сна (тяжёлые формы)
- Первичная (идиопатическая) и другие формы лёгочной артериальной гипертензии
- Муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь
С чем не перепутать
- Гипертрофия правого желудочка другой этиологии (врождённые пороки, стеноз лёгочной артерии) — ЭКГ-картина схожа, различие по анамнезу и ЭхоКГ, у cor pulmonale обычно есть признаки хронической лёгочной патологии.
- Острая ТЭЛА — по ЭКГ надёжно отличить острую и хроническую перегрузку ПЖ нельзя. Описанный при острой ТЭЛА синдром S1Q3T3 неспецифичен и необязателен, может встречаться и при хронической перегрузке ПЖ; возможны также синусовая тахикардия, блокада правой ножки и другие неспецифические изменения. При подозрении на ТЭЛА нужна оценка клинической вероятности и, в зависимости от неё, D-димер, КТ-ангиография лёгочных артерий или другие методы по алгоритму, а не трактовка одной ЭКГ.
- Передний инфаркт миокарда — инверсия T и депрессия ST в V1–V3/4 могут имитировать перегрузку (strain) ПЖ. Подъём ST в этих отведениях не следует объяснять хроническим cor pulmonale без исключения ОКС: при подъёме ST действуют по алгоритму ОКС. Отсутствие патологического Q также не исключает инфаркт, включая ИМбпST, — нужны анализ динамики ЭКГ, клиника и серийные высокочувствительные тропонины.
- Декстрокардия и неправильное наложение электродов — тоже дают отклонение оси и изменения в грудных отведениях. Для декстрокардии характерны отрицательные P, QRS и T в I отведении, положительный комплекс в aVR и обратное или неправильное нарастание R в грудных отведениях; декстрокардия может сочетаться с врождёнными пороками и истинной перегрузкой правых отделов, поэтому P pulmonale и признаки ГПЖ могут присутствовать. Ошибку наложения электродов проверяют повторной записью с правильным расположением.
- Неполная блокада правой ножки как вариант нормы — изолированный rsR' в V1 без P pulmonale и без отклонения оси у здоровых людей не требует трактовки как cor pulmonale.
Клиническое значение и тактика
ЭКГ-признаки хронического лёгочного сердца появляются поздно, когда гипертрофия и перегрузка ПЖ уже выражены — чувствительность метода ограничена. Диагноз лёгочной гипертензии и лёгочного сердца устанавливается клинически и по ЭхоКГ/катетеризации правых отделов, ЭКГ играет вспомогательную роль и помогает заподозрить состояние, оценить динамику перегрузки правых отделов и выявить сопутствующие аритмии (часто — предсердные тахиаритмии, в том числе многофокусную предсердную тахикардию и фибрилляцию предсердий, типичные для декомпенсации при ХОБЛ). Врачу следует: сопоставить находки с клиникой (одышка, цианоз, отёки, данные спирометрии), направить на ЭхоКГ для оценки вероятности лёгочной гипертензии, размеров и функции ПЖ, при показаниях подтвердить диагноз катетеризацией правых отделов, искать и лечить основное заболевание лёгких, контролировать появление декомпенсации правого желудочка и предсердных аритмий в динамике.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовать изолированную неполную блокаду правой ножки как достаточный признак лёгочного сердца без оценки P pulmonale и оси.
- Путать снижение вольтажа при эмфиземе с перикардиальным выпотом или гипотиреозом без учёта клинической картины.
- Принимать отрицательный T в V1–V3 за ишемию без серийных ЭКГ, клиники и тропонинов; а подъём ST в этих отведениях — ошибочно объяснять strain ПЖ вместо исключения ОКС.
- Не учитывать, что S1S2S3 может встречаться и у здоровых людей с вертикальным положением сердца.
- Игнорировать предсердные аритмии (МПТ, ФП), которые часто сопутствуют декомпенсации лёгочного сердца и требуют отдельной оценки ритма.
1. Какой зубец P характерен для хронического лёгочного сердца в отведениях II, III, aVF?
Это P pulmonale — признак перегрузки правого предсердия при лёгочной гипертензии.
2. Какое изменение вольтажа QRS возможно при хроническом лёгочном сердце на фоне эмфиземы лёгких?
Гиперинфляция лёгких увеличивает расстояние между сердцем и электродами, что может снижать амплитуду QRS, но это не обязательная и не универсальная находка.
3. Какой паттерн в стандартных отведениях классически описывают при хроническом лёгочном сердце?
Синдром S1S2S3 (зубец S во всех трёх стандартных отведениях) описывают при выраженном отклонении ЭОС вправо, хотя он неспецифичен.
Частые вопросы
Какой ЭКГ-признак наиболее специфичен для хронического лёгочного сердца?
Валидированного наиболее специфичного признака или сочетания нет. P pulmonale, отклонение ЭОС вправо и признаки гипертрофии/перегрузки правого желудочка в комплексе повышают подозрение на перегрузку правых отделов, но каждый из них встречается и при других состояниях (врождённые пороки, первичная лёгочная гипертензия, острая ТЭЛА). Диагноз требует клинической оценки и ЭхоКГ, при необходимости — катетеризации правых отделов.
Можно ли по одной ЭКГ поставить диагноз хронического лёгочного сердца?
Нет. ЭКГ только позволяет заподозрить перегрузку правых отделов сердца; диагноз подтверждается ЭхоКГ и клинической картиной хронического заболевания лёгких.
Чем ЭКГ при хроническом лёгочном сердце отличается от острой ТЭЛА?
Надёжно отличить их по ЭКГ нельзя. При острой ТЭЛА возможны синусовая тахикардия, блокада правой ножки, признаки перегрузки ПЖ и неспецифический синдром S1Q3T3, но он не обязателен и не возникает «внезапно» по одной записи. При хроническом лёгочном сердце изменения обычно нарастают постепенно и сопровождаются признаками хронической лёгочной патологии, но при подозрении на острую ТЭЛА нужна оценка клинической вероятности и визуализация, а не трактовка одной ЭКГ.
Почему при ХОБЛ вольтаж QRS может быть снижен, несмотря на гипертрофию ПЖ?
Гиперинфляция лёгких увеличивает воздушную подушку между сердцем и электродами и ослабляет регистрируемый сигнал, поэтому эффект эмфиземы на вольтаж может преобладать над эффектом гипертрофии. Это не обязательная находка и оценивается по стандартным порогам низкого вольтажа.
Опасно ли хроническое лёгочное сердце?
Да, оно отражает далеко зашедшую лёгочную гипертензию и ведёт к правожелудочковой недостаточности, повышает риск предсердных тахиаритмий и ухудшает прогноз основного лёгочного заболевания.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.