ЭКГ-критерии
- Диффузный подъём сегмента ST, не ограниченный одной коронарной территорией, преимущественно вогнутый, с исключением aVR и часто V1 — в сочетании с клиникой поддерживает диагноз послеоперационного перикардита
- Депрессия сегмента PR, особенно в II и V5–V6, реципрокный подъём PR в aVR — дополнительный признак перикардита, не самостоятельный критерий
- Новая фибрилляция предсердий или трепетание предсердий — оценить частоту желудочкового ответа и наличие предшествующей ФП в анамнезе
- Новая блокада левой или правой ножки пучка Гиса, либо АВ-блокада разной степени — следствие хирургической травмы проводящей системы при операциях на клапанах и перегородке
- Патологический зубец Q или новые подъём/депрессия ST в территории конкретной коронарной артерии — подозрение на периоперационное ишемическое повреждение/инфаркт или окклюзию шунта, требует срочной оценки
- Снижение амплитуды QRS и электрическая альтернация — заподозрить выпот в перикард с риском тампонады
- Сравнение с дооперационной ЭКГ и с ЭКГ предыдущих суток — обязательный шаг для выявления динамики
Как выглядит на ЭКГ
После кардиохирургии ЭКГ почти никогда не возвращается к идеальной «норме» сразу — есть ожидаемые изменения и признаки, требующие тревоги.
Ожидаемо (неспецифические изменения / реактивный перикардит): в первые дни часто появляются неспецифические ST-T-изменения, не связанные с ишемией. Диффузный, не territory-specific подъём сегмента ST, преимущественно вогнутый, с исключением aVR и часто V1, в сочетании с депрессией сегмента PR в большинстве отведений (реципрокно — депрессия ST и подъём PR в aVR) поддерживает диагноз послеоперационного перикардита только в соответствующем клиническом контексте (боль, шум трения перикарда, динамика). Отсутствие реципрокной депрессии ST в противоположных коронарных территориях повышает вероятность перикардита (депрессия ST в aVR и иногда V1 при этом физиологична), но не исключает инфаркт миокарда — отсутствие реципрокных изменений ишемию не отменяет и не должно задерживать серийную оценку, эхокардиографию и экстренную коронарную тактику при соответствующей клинике. Форма подъёма (вогнутая или выпуклая) сама по себе не надёжный разграничитель, особенно после операции, поэтому дифференциация строится на динамике, симптомах, тропонине, эхокардиографии и, при необходимости, коронарографии.
Часто встречается:
- Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий — пик на 2–4-е сутки.
- Синусовая тахикардия как реакция на боль, гиповолемию, воспаление, инотропную поддержку.
- Временные нарушения проводимости: АВ-блокада I степени, новая блокада ножки (особенно после операций на аортальном клапане — из-за близости АВ-проводящей системы и левой ножки к этой зоне).
- Низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация — заподозрить выпот в перикард.
Требует немедленной оценки:
- Локальный подъём ST по территории одной артерии, патологический зубец Q de novo, критерии Сгарбоссы или модифицированные критерии Смита при сопутствующей блокаде левой ножки — подозрение на острую коронарную окклюзию (периоперационный инфаркт, тромбоз или перегиб шунта), требующее немедленной клинической, биохимической, эхокардиографической и при показаниях ангиографической верификации.
- Прогрессирующее расширение QRS, полная АВ-блокада — повреждение проводящей системы, часто требует временной или постоянной стимуляции.
- Нарастающая тахикардия с низким вольтажом и альтернацией — тампонада.
Механизм
Хирургическая травма, перикардиотомия и контакт с кровью вызывают асептическое воспаление перикарда и неспецифические реполяризационные изменения — отсюда диффузные сдвиги ST-PR, напоминающие острый перикардит. Швы, канюляция предсердий, разрезы вблизи синусового и АВ-узла, а также отёк и воспаление тканей временно меняют проводимость — возникают блокады и предсердные аритмии. Электролитные сдвиги (гипокалиемия, гипомагниемия после диуреза и искусственного кровообращения), симпатическая активация, боль и гиповолемия создают субстрат для ФП и желудочковой экстрасистолии. Аортальная область хирургически особенно близка к АВ-проводящей системе и левой ножке пучка Гиса, поэтому вмешательства на аортальном клапане и в области межжелудочковой перегородки чаще дают блокады; при митральных и врождённых операциях риск нарушений проводимости зависит от конкретной зоны швов и реконструкции.
Причины
- Неспецифические послеоперационные ST-T-изменения / реактивное воспаление перикарда
- Гиповолемия, кровопотеря, анемия
- Электролитные нарушения (калий, магний) на фоне диуретиков и искусственного кровообращения
- Хирургическая травма проводящей системы (протезирование клапанов, коррекция врождённых пороков)
- Периоперационная ишемия, тромбоз шунта или спазм при АКШ
- Воспалительная реакция на искусственное кровообращение
- Выпот в перикард вплоть до тампонады
- Postpericardiotomy syndrome (отсроченный перикардит, обычно через 1–6 недель)
С чем не перепутать
- ИМпST — локальность подъёма ST по одной коронарной территории и реципрокная депрессия в противоположной стенке повышают вероятность ИМ, но их отсутствие ИМ не исключает — послеоперационные изменения и исходные нарушения реполяризации снижают специфичность ЭКГ, поэтому при соответствующей клинике нужна серийная оценка, эхокардиография и, при показаниях, экстренная коронарная тактика; форма ST (вогнутая/выпуклая) не используется как самостоятельный критерий.
- Критерии Сгарбоссы/Смита при блокаде левой ножки — применять при подозрении на острую окклюзию у пациента с новой или известной БЛНПГ после операции; положительный результат требует срочной клинико-биохимической и, при показаниях, ангиографической проверки.
- Тампонада — низкий вольтаж и альтернация в сочетании с гипотензией и тахикардией, а не изолированные изменения ST-PR.
- ФП с предсуществующим WPW или другими особенностями — проверить дооперационную ЭКГ для исходного ритма и проводимости.
- Нормальная послеоперационная тахикардия на фоне боли и инотропов — отличается от патологической по контексту и динамике, а не по самой ЭКГ.
Клиническое значение и тактика
Любая новая находка на ЭКГ после кардиохирургии требует сравнения с предыдущей записью и клинической оценки. Диффузный подъём ST с депрессией PR без реципрокной депрессии в коронарных территориях и без типичной ишемической боли в сочетании с клиническими признаками перикардита (боль, шум трения перикарда) требует оценки боли, воспалительных маркеров, тропонина и эхокардиографии по показаниям для исключения выпота. При клинически значимом постперикардиотомическом синдроме тактику выбирают совместно с кардиохирургом: обычно предпочтение отдают ацетилсалициловой кислоте и/или колхицину при отсутствии противопоказаний, а другие НПВП в раннем периоде после АКШ, как правило, избегают из-за повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, кровотечения и нарушения заживления грудины; изолированные ST-PR-изменения на ЭКГ без клинического синдрома сами по себе не показание к противовоспалительной терапии. Новая ФП — оценить гемодинамику, контроль частоты или ритма, антикоагуляция по риску инсульта с учётом хирургического кровотечения. Новая блокада ножки или АВ-блокада — повторные ЭКГ в динамике; при прогрессировании до полной или высокоградусной АВ-блокады — временная стимуляция и наблюдение за восстановлением АВ-проведения; вопрос постоянного кардиостимулятора рассматривают при сохраняющейся высокоградусной или полной АВ-блокаде после периода наблюдения, обычно около 5–7 суток, с индивидуализацией по типу операции и вероятности восстановления. Локальные ишемические изменения по территории одной артерии — экстренная оценка (серийный высокочувствительный тропонин, эхокардиография, повторная ЭКГ, при показаниях ангиография). Диагноз периоперационного инфаркта миокарда (тип 5) по современным определениям не ставится по ЭКГ изолированно: в первые 48 часов после АКШ он требует повышения кардиального тропонина более чем в 10 раз выше 99-го перцентиля верхней границы нормы в сочетании хотя бы с одним объективным признаком ишемии — новыми патологическими зубцами Q, новой БЛНПГ, ангиографически подтверждённой окклюзией шунта или нативной коронарной артерии, либо визуализационными признаками новой утраты жизнеспособного миокарда или нового регионарного нарушения сократимости; после 48 часов применяют общие критерии инфаркта миокарда с учётом динамики тропонина и клинических/инструментальных признаков ишемии. При подозрении на тромбоз шунта — обсуждение с кардиохирургом об экстренной реваскуляризации. Нарастающая тахикардия с низким вольтажом и альтернацией — экстренная эхокардиография и при тампонаде — дренирование перикарда.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять диффузные реактивные ST-PR-изменения за ИМпST и направить на ненужную экстренную ангиографию без оценки клиники и динамики.
- Диагностировать перикардит только по форме и величине подъёма ST без клинической корреляции.
- Не сравнить текущую ЭКГ с дооперационной и предыдущими сутками, упустив динамику.
- Игнорировать новую блокаду ножки или удлинение PQ как «случайную находку», не отследив прогрессирование до полной АВ-блокады.
- Ставить диагноз периоперационного инфаркта только по ЭКГ без серийного тропонина (включая порог >10× 99-го перцентиля в первые 48 ч после АКШ) и других объективных критериев.
- Не связать низкий вольтаж и альтернацию с возможным выпотом в перикард.
1. Какой признак наиболее типичен для реактивных послеоперационных изменений ST-PR?
Реактивные послеоперационные изменения и перикардит дают диффузные, не territory-specific сдвиги ST-PR, в отличие от локального инфаркта.
2. Какая аритмия чаще всего возникает в первые дни после операций на открытом сердце?
Послеоперационная фибрилляция предсердий — самая частая аритмия раннего послеоперационного периода, встречается у 20–40% пациентов.
3. Что требуется для установления диагноза периоперационного инфаркта миокарда (тип 5) после АКШ, помимо изменений ЭКГ?
По современным определениям инфаркта миокарда (тип 5) диагноз после АКШ требует повышения тропонина >10× 99-го перцентиля в первые 48 часов в сочетании хотя бы с одним объективным признаком ишемического повреждения.
Частые вопросы
Когда обычно появляется перикардит после операции на сердце?
В первые дни после операции чаще встречаются неспецифические реполяризационные изменения, которые могут соответствовать реактивному перикардиту при наличии клинических признаков (боль, шум трения перикарда). Отдельно существует postpericardiotomy syndrome — отсроченный перикардит, развивающийся обычно через 1–6 недель после вмешательства.
Опасна ли фибрилляция предсердий после кардиохирургии?
Послеоперационная ФП повышает риск инсульта, продлевает госпитализацию и ухудшает гемодинамику при высокой частоте желудочкового ответа. Требует оценки необходимости контроля ритма или частоты и решения вопроса об антикоагуляции с учётом риска кровотечения после операции.
Как отличить послеоперационный перикардит от инфаркта миокарда на ЭКГ?
Перикардит даёт диффузный, не привязанный к одной коронарной территории подъём ST с депрессией PR, обычно без реципрокной депрессии ST в противоположной стенке; инфаркт даёт локальный подъём ST с реципрокными изменениями и соответствует клинике ишемии. Но отсутствие реципрокной депрессии инфаркт не исключает, форма ST не используется как самостоятельный разграничивающий признак — окончательная дифференциация требует динамики, тропонина и эхокардиографии.
Почему после операций на клапанах часто возникают блокады?
Аортальная область хирургически особенно близка к АВ-проводящей системе и левой ножке пучка Гиса, поэтому операции на аортальном клапане и межжелудочковой перегородке чаще дают АВ-блокаду или блокаду ножки. При митральных и врождённых операциях риск зависит от конкретной зоны швов и реконструкции.
Можно ли поставить диагноз инфаркта миокарда после АКШ только по ЭКГ?
Нет. Новые изменения ST или зубца Q требуют срочной оценки, но диагноз периоперационного инфаркта миокарда (тип 5) по современным определениям устанавливается только при повышении тропонина более чем в 10 раз выше 99-го перцентиля в первые 48 часов после АКШ в сочетании хотя бы с одним объективным признаком ишемии — новыми патологическими зубцами Q, новой БЛНПГ, ангиографической окклюзией шунта/артерии или новым регионарным нарушением сократимости по эхокардиографии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.