ЭКГ-критерии
- Ритм: синусовый или фибрилляция предсердий (особенно при митральном стенозе) — оценить в II и V1
- P mitrale при митральных пороках: зубец P в II шире 120 мс, двугорбый (М-образный), в V1 — терминальная отрицательная фаза глубиной ≥1 мм и длительностью ≥40 мс (признак увеличения левого предсердия; критерий не специфичен для митрального порока)
- P pulmonale отражает увеличение или перегрузку правого предсердия: заострённый P амплитудой ≥2,5 мм при нормальной ширине, оценивают прежде всего во II отведении, нередко также в III/aVF; при трикуспидальных и лёгочных пороках встречается в основном при выраженной перегрузке правого предсердия или правожелудочковой недостаточности, сам по себе не указывает на конкретный клапанный порок
- Признаки гипертрофии левого желудочка (аортальный стеноз, митральная/аортальная недостаточность): индекс Соколова–Лайона S V1 + R V5 или V6 ≥35 мм, часто с косонисходящей депрессией ST и отрицательным асимметричным T в I, aVL, V5–V6 (систолическая перегрузка); оценивают вместе с другими признаками ГЛЖ и клиническими данными, так как один вольтажный критерий не диагностирует ГЛЖ и имеет ограниченную чувствительность
- Возможные признаки гипертрофии правого желудочка (митральный стеноз с лёгочной гипертензией, трикуспидальные пороки): R > S в V1, отклонение ЭОС вправо, глубокий S в V5–V6 — это не достаточные критерии по отдельности, а ориентиры, требующие исключения альтернатив (инфаркт, блокада правой ножки, задний инфаркт, нормальный вариант)
- Отклонение ЭОС: влево при аортальных пороках и выраженной гипертрофии ЛЖ, вправо при лёгочной гипертензии и перегрузке ПЖ
- Нарушения проводимости: удлинение PQ, блокада левой или правой ножки пучка Гиса при кальцинозе клапанного аппарата и прилежащих структур проводящей системы
- При ФП — отсутствие дискретных зубцов P, нерегулярные интервалы RR при отсутствии полной АВ-блокады, оценка частоты желудочкового ответа; волны f можно выявлять в отдельных отведениях как необязательный признак
Как выглядит на ЭКГ
ЭКГ при клапанных пороках не специфична для конкретного порока, но отражает гемодинамическую перегрузку конкретной камеры.
При митральном стенозе типично увеличение левого предсердия: P mitrale в II (широкий, двугорбый, ≥120 мс) и терминальная отрицательная фаза P в V1. При развитии лёгочной гипертензии присоединяются признаки гипертрофии правого желудочка — отклонение ЭОС вправо, R > S в V1. ФП часто развивается при выраженном или длительном митральном стенозе, особенно при дилатации левого предсердия, но может отсутствовать: возможен и синусовый ритм с P mitrale на протяжении многих лет болезни.
При аортальном стенозе доминируют признаки гипертрофии левого желудочка: высокий индекс Соколова–Лайона, при выраженном пороке — картина «гипертрофии с систолической перегрузкой» (strain): косонисходящая депрессия ST и асимметричный отрицательный T в I, aVL, V5–V6. ЭОС часто отклонена влево.
При хронической аортальной недостаточности перегрузка объёмом может приводить к выраженной дилатации и эксцентрической гипертрофии ЛЖ с высокими вольтажами QRS и заметными вторичными изменениями ST-T, иногда не менее выраженными, чем при стенозе. При митральной недостаточности доминируют увеличение левого предсердия и левого желудочка; выраженность ГЛЖ и strain зависит от тяжести и давности регургитации.
При трикуспидальной недостаточности типичнее увеличение правого предсердия (P pulmonale) и признаки перегрузки/дилатации правого желудочка; выраженная гипертрофия ПЖ и блокада правой ножки не обязательны и зависят от причины и тяжести порока. При трикуспидальном стенозе изменения могут преимущественно ограничиваться правым предсердием.
| Порок | Основная находка |
|---|---|
| Митральный стеноз | P mitrale, возможна ФП, позже признаки перегрузки ПЖ |
| Аортальный стеноз | ГЛЖ со strain, отклонение ЭОС влево |
| Аортальная недостаточность | дилатация и эксцентрическая ГЛЖ, высокие вольтажи |
| Митральная недостаточность | увеличение ЛП и ЛЖ, вариабельная ГЛЖ |
| Трикуспидальный порок | увеличение ПП, P pulmonale, перегрузка/дилатация ПЖ |
Механизм
Клапанный порок создаёт хроническую перегрузку давлением (стеноз) или объёмом (недостаточность) соответствующей камеры. Перегрузка давлением ведёт к концентрической гипертрофии миокарда с увеличением амплитуды QRS и вторичными изменениями ST-T (strain-паттерн из-за нарушения реполяризации гипертрофированной стенки). Перегрузка объёмом обычно вызывает дилатацию камеры и эксцентрическую гипертрофию; вольтажные изменения при этом вариабельны и не позволяют надёжно оценить тяжесть порока, так как амплитуда ЭКГ плохо коррелирует с анатомической массой и геометрией желудочка. Увеличение предсердия (растяжение его стенки) замедляет и деформирует распространение волны деполяризации, что даёт типичные P mitrale и P pulmonale. Длительная дилатация левого предсердия при митральном стенозе создаёт субстрат для возникновения и поддержания фибрилляции предсердий.
Причины
- Ревматический митральный и/или аортальный порок (исторически самая частая причина P mitrale)
- Дегенеративный (кальцинированный) аортальный стеноз у пожилых
- Миксоматозная дегенерация митрального клапана, пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью
- Инфекционный эндокардит с клапанной недостаточностью
- Вторичная (функциональная) митральная или трикуспидальная недостаточность при дилатации желудочков
- Врождённые пороки с перегрузкой правых отделов (например, дефект межпредсердной перегородки) — вторично дают картину перегрузки ПЖ
С чем не перепутать
- P mitrale при митральном пороке и P mitrale при других причинах увеличения левого предсердия (артериальная гипертензия, кардиомиопатия) — ЭКГ не различает причину, нужна эхокардиография
- Гипертрофия ЛЖ со strain при аортальном стенозе и ишемические изменения ST-T — отличает форма депрессии (косонисходящая, зеркальная к высокому R) и клинический контекст
- P pulmonale при лёгочном сердце (ХОБЛ) и P pulmonale при митральном стенозе с лёгочной гипертензией — различают по данным эхокардиографии и анамнезу
- ФП при митральном пороке и изолированная ФП без структурной патологии — требует эхокардиографии для исключения клапанного субстрата
Клиническое значение и тактика
ЭКГ — дополнительный метод при подозрении на клапанный порок и метод наблюдения за ритмом, проводимостью и признаками перегрузки камер; ключевой метод верификации и оценки тяжести порока — эхокардиография. Обнаружение P mitrale, P pulmonale или признаков гипертрофии желудочков у пациента с шумом в сердце требует направления на эхокардиографию.
Выявление впервые возникшей фибрилляции предсердий у больного с митральным пороком требует срочной клинической оценки и решения вопроса об антикоагуляции с учётом типа клапанного поражения: при механическом протезе клапана, а также при умеренном или тяжёлом митральном стенозе независимо от его этиологии применяют антагонист витамина K, прямые оральные антикоагулянты в этих ситуациях не используют; при других клапанных заболеваниях и ФП выбор антикоагулянта и оценку тромбоэмболического риска проводят по действующим общим критериям и противопоказаниям для ФП.
Нарастание вольтажных критериев гипертрофии ЛЖ и появление strain-паттерна при известном аортальном стенозе указывает на прогрессирование перегрузки и требует более частого контроля. ЭКГ также используют для динамического наблюдения после протезирования клапана (новые блокады, нарушения АВ-проводимости при хирургическом или катетерном вмешательстве).
Частые ошибки при расшифровке
- Ставить диагноз конкретного порока по ЭКГ без эхокардиографии — ЭКГ показывает лишь следствие
- Пропускать P mitrale из-за недостаточного внимания к форме P в V1
- Принимать strain-паттерн гипертрофии ЛЖ за ишемию и наоборот
- Не учитывать, что при выраженной ФП признаки увеличения предсердий по P-волне оценить невозможно
- Забывать искать признаки перегрузки правых отделов при изначально «левых» пороках (вторичная лёгочная гипертензия)
1. Какой ЭКГ-признак наиболее характерен для митрального стеноза с увеличением левого предсердия?
Увеличение левого предсердия даёт характерное замедленное и деформированное распространение волны деполяризации предсердий — P mitrale.
2. Какой паттерн ЭКГ типичен для выраженного аортального стеноза с гипертрофией левого желудочка?
Перегрузка давлением при аортальном стенозе вызывает концентрическую гипертрофию ЛЖ с вторичным strain-паттерном реполяризации в боковых отведениях.
3. Что должен сделать врач, обнаружив на ЭКГ P mitrale и впервые выявленную фибрилляцию предсердий у пациента с шумом в сердце?
ЭКГ-находки указывают на вероятный клапанный субстрат, что требует верификации эхокардиографией и оценки показаний к антикоагуляции при ФП с учётом типа клапанного поражения.
Частые вопросы
Можно ли по ЭКГ поставить диагноз порока сердца?
Нет, ЭКГ показывает только вторичные признаки — увеличение предсердий, гипертрофию желудочков, аритмии. Диагноз порока и оценку его тяжести устанавливают эхокардиографией, ЭКГ используют как дополнительный метод и для оценки осложнений.
Почему при митральном стенозе часто возникает фибрилляция предсердий?
Хроническое повышение давления в левом предсердии ведёт к его дилатации и структурному ремоделированию, что создаёт электрофизиологический субстрат для возникновения и поддержания фибрилляции предсердий. Однако при умеренном или нетяжёлом стенозе ритм может долго оставаться синусовым.
Чем отличается ЭКГ при аортальном стенозе от аортальной недостаточности?
При аортальном стенозе из-за перегрузки давлением типична концентрическая гипертрофия ЛЖ со strain-паттерном (косонисходящая депрессия ST, отрицательный T в боковых отведениях). При хронической аортальной недостаточности перегрузка объёмом может давать не менее выраженные вольтажи и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, но strain-паттерн выражен не всегда и зависит от тяжести и давности порока.
Опасны ли изменения ЭКГ при пороках сердца?
Сами изменения ЭКГ не опасны напрямую, но отражают прогрессирование перегрузки камер и риск осложнений — фибрилляции предсердий с тромбоэмболией, сердечной недостаточности, нарушений проводимости при кальцинозе клапанного кольца.
Что такое P mitrale и всегда ли он связан с митральным пороком?
P mitrale — широкий двугорбый зубец P в II и терминальная отрицательная фаза P в V1, отражающий увеличение левого предсердия. Он не специфичен именно для митрального порока и встречается при любой причине перегрузки левого предсердия, включая артериальную гипертензию и кардиомиопатии.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.