Вертикальное положение ЭОС на ЭКГ

Как выглядит на ЭКГ

Вертикальное положение ЭОС определяют по отведениям от конечностей с помощью шестиосевой системы Бейли. При угле альфа примерно от +70° до +90° электрический вектор QRS направлен преимущественно вниз — от направления отведения II (+60°) в сторону aVF (+90°), и только у верхней границы диапазона приближается к оси aVF. Эта граница — отечественная учебная классификация; международные руководства (AHA/ACCF/HRS, 2009) отдельной категории «вертикальная ось» не формализуют и используют числовой угол, считая нормальным диапазон у взрослых обычно от −30° до +90°.

Ключевые признаки:

Оценивают не изолированный зубец R, а суммарную алгебраическую амплитуду QRS (сумму положительных и отрицательных отклонений) в каждом отведении — именно по ней строится векторная оценка угла альфа.

Изолированная вертикальная ось сама по себе не должна изменять картину грудных отведений: нарастание R от V1 к V5–V6 и переходную зону оценивают отдельно, так как они зависят от положения сердца, его ротации и правильности установки электродов, а не напрямую от угла во фронтальной плоскости. Если параллельно есть глубокий S в V5–V6 и высокий R в V1, отдельно проверяют совокупность признаков гипертрофии правого желудочка — вертикальная ось сама по себе их не даёт.

При расчёте оси «на глаз» по правилу изоэлектрического отведения: если изоэлектричен или близок к этому комплекс в I (или I приближается к двухфазному), а III и aVF явно положительны — ось вертикальная, близкая к +90°.

Механизм

Положение ЭОС во фронтальной плоскости отражает суммарное направление деполяризации желудочков, проецируемое на плоскость отведений от конечностей. У худощавых, высоких людей, у детей и подростков сердце анатомически расположено более вертикально в грудной клетке — диафрагма ниже, сердце «подвешено» более отвесно, верхушка направлена книзу. Соответственно главный вектор QRS, который в норме направлен от основания к верхушке (вниз и влево), у таких людей отклоняется больше вниз, чем влево, — то есть ближе к осям отведений II, III и aVF, чем к оси отведения I.

Это не нарушение проведения и не гипертрофия — просто иной геометрический угол, под которым вектор деполяризации проецируется на фронтальную плоскость. Морфология комплексов, их ширина и последовательность активации желудочков при изолированной вертикальной оси остаются нормальными.

Варианты нормы

Вертикальное положение ЭОС — частый вариант нормы, особенно у следующих групп:

• дети, подростки, молодые люди астенического телосложения;
• высокие худощавые пациенты с узкой грудной клеткой;
• спортсмены (как проявление физиологической перестройки, нередко в сочетании с синусовой брадикардией);
• беременные во II–III триместре иногда наблюдают обратную тенденцию (смещение влево из-за высокого стояния диафрагмы), поэтому вертикальная ось у них встречается реже.

У детей и младенцев нормальный диапазон электрической оси существенно отличается от взрослого и возраст-зависим: в первые месяцы жизни физиологична правограмма, а не только вертикальная ось. Поэтому интерпретацию у детей проводят по педиатрическим нормативам, а не механически переносят критерии взрослых.

У пожилых и у лиц с ожирением чаще наблюдают горизонтальное положение ЭОС или отклонение влево — вертикальная ось у них менее типична, и её появление стоит расценивать внимательнее.

Причины

• Конституциональная особенность (астенический тип телосложения) — самая частая причина
• Детский и подростковый возраст (физиологически более вертикальное положение сердца)
• Высокая физическая тренированность (спортивное сердце)
• Эмфизема лёгких, ХОБЛ с низким стоянием диафрагмы (ось смещается вправо и вниз, может имитировать или усиливать вертикальное положение)
• Глубокий вдох, выраженный пневмоторакс, другие причины низкого стояния диафрагмы
• Как компонент гипертрофии или перегрузки правого желудочка (в этом случае обязательно искать дополнительные признаки — высокий R или преимущественно положительный QRS в V1, глубокий S в V5-V6, отклонение оси за +90°, оценивая их в совокупности, а не по отдельности)

С чем не перепутать

• Отклонение ЭОС вправо — отличие количественное: угол более +90° обычно классифицируют как отклонение оси вправо, но это не синоним патологии и не строгая граница между нормой и болезнью. У здоровых людей, особенно у детей, молодых худощавых лиц и при конституционально вертикальном сердце, ось может быть правее +90° без заболевания; значение оценивают с учётом возраста, телосложения, клиники и сопутствующих ЭКГ-признаков, а не по одной цифре угла.
• Гипертрофия правого желудочка — при ней могут выявляться отклонение оси вправо, высокий R или преимущественно положительный QRS в V1, глубокие S в V5-V6, признаки перегрузки правого предсердия (P pulmonale) и другие вольтажные критерии; ни один из этих признаков отдельно не подтверждает диагноз — оценивают совокупность критериев и клинические данные. Изолированная вертикальная ось без этой совокупности гипертрофию не подтверждает.
• Блокада задней ветви левой ножки — также даёт выраженное отклонение оси вправо, нередко от +120° и более (критерии по разным источникам отличаются), в сочетании с qR в III и aVF, rS в I и aVL. При изолированной блокаде задней ветви QRS обычно не расширен; при сочетании с блокадой правой ножки он расширяется. Диагноз требует характерной морфологии, выраженного отклонения оси и исключения других причин правого отклонения (гипертрофии ПЖ, ТЭЛА, инфаркта, врождённых пороков сердца) — одного числового порога угла недостаточно.
• ТЭЛА (синдром SI-QIII-TIII) — острое смещение оси вправо на фоне клиники острой перегрузки ПЖ, а не исходный конституциональный вариант.

Клиническое значение и тактика

Вертикальное положение ЭОС само по себе не является патологией — это описательная характеристика, которую указывают в заключении ЭКГ. Но ось не интерпретируют изолированно: даже при нормальном по ширине и форме QRS важны возраст пациента, динамика по сравнению с предыдущими записями, клинические симптомы, признаки перегрузки правых отделов сердца и качество записи (правильность наложения электродов).

Если вертикальная ось выявлена у молодого худощавого пациента без других изменений — это норма, дополнительных действий не требуется. Если она сочетается с признаками гипертрофии ПЖ, увеличением правого предсердия, блокадой правой ножки, клиникой одышки или факторами риска ТЭЛА — нужно искать причину отклонения, а не ограничиваться констатацией положения оси. В сомнительных случаях (пограничный угол, сочетание с другими находками) полезно сравнение с предыдущими ЭКГ и, по показаниям, эхокардиография для оценки размеров и функции правых отделов.

Частые ошибки при расшифровке

• Подавать учебную границу +70…+90° как универсальный международный критерий — это отечественная учебная классификация, а стандартизация ЭКГ (AHA/ACCF/HRS, 2009) оперирует числовым углом без отдельной категории «вертикальная ось»
• Автоматически трактовать вертикальную ось или угол за +90° как признак гипертрофии правого желудочка без проверки грудных отведений и совокупности вольтажных критериев
• Оценивать угол по одному зубцу R в одном отведении (например, только по aVF), а не по суммарной амплитуде QRS во всех отведениях от конечностей
• Не учитывать возраст и телосложение пациента — у ребёнка и астеника вертикальная ось или даже более выраженное правое отклонение часто вариант нормы, но требует возрастных нормативов, а не взрослых критериев
• Забывать, что форма и ширина QRS при изолированной вертикальной оси остаются нормальными — любое расширение или деформация комплекса требует отдельного объяснения, не связанного с самим положением оси

Частые вопросы

Связанные термины

Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»

Весь раздел

Источники

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG Made Easy
• Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009

Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.