ЭКГ-критерии
- Низкий вольтаж QRS: размах комплекса (от максимального положительного до максимального отрицательного отклонения) < 5 мм в каждом из шести отведений от конечностей (I, II, III, aVL, aVF, aVR) и/или < 10 мм в каждом из грудных отведений V1–V6; для комплексов типа RS этот размах равен сумме R+S
- Горизонтальное положение ЭОС (угол альфа примерно 0–30°) или левое отклонение ЭОС (обычно <−30°) за счёт высокого стояния диафрагмы; неспецифично и не обязательно обусловлено только ожирением
- Плохое нарастание R и поздняя переходная зона в грудных отведениях, иногда с переходом в V4–V6
- Синусовая тахикардия в покое при выраженном ожирении и малой физической активности
- Удлинение интервала QTc у части пациентов (метаболический синдром, апноэ сна)
- Увеличение левого предсердия и признаки ГЛЖ по вольтажным критериям встречаются реже, чем ожидается клинически, из-за снижения вольтажа тканями грудной стенки
Как выглядит на ЭКГ
У части пациентов с ожирением наблюдается диффузное снижение амплитуды зубцов QRS, но это не обязательный и не специфичный признак — у многих вольтаж остаётся нормальным, а снижение вольтажа встречается и при других состояниях. Жировая ткань грудной клетки увеличивает расстояние от миокарда до электродов и ослабляет регистрируемый сигнал. Критерий низкого вольтажа: размах QRS < 5 мм в каждом из шести отведений от конечностей (I, II, III, aVL, aVF, aVR) и/или < 10 мм в каждом из грудных отведений V1–V6.
ЭОС часто смещена к горизонтальному положению или влево — высокое стояние диафрагмы при абдоминальном ожирении может разворачивать сердце более горизонтально в грудной клетке. Возможны плохое нарастание R и поздняя переходная зона, иногда с переходом в V4–V6; это неспецифично и требует учёта правильности установки электродов, положения сердца, ХОБЛ, инфаркта и других причин.
Из-за высокого стояния диафрагмы в отведениях II, III, aVF иногда появляются небольшие зубцы Q или снижение амплитуды R, что при невнимательном чтении может навести на мысль о перенесённом нижнем инфаркте; это требует отдельной оценки, а не автоматического отнесения к норме. Частота сердечных сокращений в покое чаще на верхней границе нормы или с тенденцией к тахикардии.
Элевация точки J и сегмента ST в грудных отведениях у пациентов с ожирением не считается типичным или безопасным признаком ожирения — такие изменения всегда разбираются по общим правилам диагностики элевации ST, независимо от телосложения пациента (см. раздел «Клиническое значение и тактика»).
| Признак | Типичное изменение |
|---|---|
| Вольтаж QRS | может быть снижен (не обязательно) |
| ЭОС | горизонтальная/влево |
| Переходная зона | может смещаться влево |
| ЧСС | тенденция к тахикардии |
| QTc | может быть удлинён |
Механизм
Жировая клетчатка грудной стенки и увеличенный объём эпикардиального и перикардиального жира хуже проводят электрический ток, чем мышца и жидкости тела, поэтому часть электрического поля сердца рассеивается на пути к коже. Это может снижать амплитуду зубцов без изменения истинной электрической активности миокарда, хотя у многих пациентов с ожирением вольтаж остаётся в пределах нормы — вклад жировой прослойки в суммарное сопротивление тканей индивидуален. Высокое стояние диафрагмы у лиц с висцеральным ожирением может способствовать горизонтализации и/или ротации сердца, однако направление изменений оси и переходной зоны вариабельно и неспецифично. Повышенный симпатический тонус, инсулинорезистентность и синдром обструктивного апноэ сна вносят вклад в тахикардию и удлинение QTc.
Причины
- Избыточная жировая ткань грудной стенки и средостения (увеличивает путь электрического сигнала)
- Висцеральное ожирение с высоким стоянием диафрагмы
- Синдром обструктивного апноэ сна, часто сопутствующий ожирению
- Метаболический синдром, инсулинорезистентность
- Гипертрофия левого желудочка на фоне артериальной гипертензии (частый спутник ожирения, при этом вольтажные критерии могут быть снижены жировой тканью независимо от истинной массы миокарда)
- Повышенная симпатическая активность
С чем не перепутать
- Перикардиальный выпот: тоже может давать низкий вольтаж. Клинические и ЭКГ-признаки (тахикардия, электрическая альтернация, гемодинамические нарушения) зависят от объёма и скорости накопления выпота и могут отсутствовать даже при значимом выпоте; решающий метод — эхокардиография.
- Гипотиреоз: низкий вольтаж + брадикардия (при ожирении, напротив, чаще тахикардия).
- Амилоидоз и инфильтративные кардиомиопатии: низкий вольтаж в сочетании с псевдогипертрофией на ЭхоКГ и признаками ГЛЖ по толщине стенок без вольтажных критериев на ЭКГ.
- ХОБЛ/эмфизема: низкий вольтаж из-за воздушной подушки лёгких, а не жировой ткани; обычно вертикальная или правая ЭОС, а не горизонтальная.
- Истинный нижний инфаркт: патологичность зубца Q оценивают по длительности, глубине и распределению в смежных нижних отведениях, сравнивают с архивными ЭКГ; отсутствие текущей клиники или видимой динамики ST-T не доказывает позиционную природу Q, так как перенесённый инфаркт может не иметь симптомов на момент записи. При подозрении на перенесённый инфаркт учитывают данные визуализации (ЭхоКГ, МРТ); тропонин информативен при подозрении на острое повреждение миокарда, а не для исключения давнего инфаркта.
Клиническое значение и тактика
Снижение вольтажа при ожирении само по себе не опасно, но создаёт диагностические трудности. Оно может маскировать истинную гипертрофию левого желудочка, занижая чувствительность вольтажных критериев (Соколова–Лайона, Корнельского), поэтому нормальный вольтаж при ожирении не исключает ГЛЖ. Мелкие Q в нижних отведениях при невнимательном чтении могут приводить к гипердиагностике перенесённого инфаркта.
Элевацию точки J и сегмента ST в грудных отведениях у пациента с ожирением нельзя считать доброкачественной только на основании телосложения или вогнутой формы сегмента — вогнутая форма ST не исключает острую коронарную окклюзию. При выявлении элевации ST врач оценивает клинику (боль, одышка), динамику ЭКГ в сравнении с архивными записями, наличие реципрокных изменений и, по показаниям, определяет тропонин и использует неотложный алгоритм обследования при подозрении на острый коронарный синдром, независимо от массы тела пациента.
Врачу стоит: сравнивать ЭКГ с архивными записями пациента, не делать выводов об отсутствии ГЛЖ только по нормальному вольтажу при ожирении и всегда интерпретировать ST-T и зубцы Q с учётом клиники, а не телосложения. Ожирение само по себе — фактор риска артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий и ИБС, поэтому сопутствующие находки (увеличение левого предсердия, тахикардия) требуют оценки в общем кардиологическом контексте, а не изолированно.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать перенесённый нижний инфаркт по мелким Q без оценки их длительности, глубины и сравнения с архивными ЭКГ
- Трактовать элевацию ST в грудных отведениях как безопасную только из-за ожирения или вогнутой формы ST, без оценки клиники и динамики
- Исключать ГЛЖ только на основании нормального вольтажа QRS без учёта телосложения
- Не учитывать, что низкий вольтаж при ожирении требует исключения перикардиального выпота при наличии соответствующей клиники
- Игнорировать смещение переходной зоны как причину «плохого нарастания R»
1. Какой критерий соответствует низкому вольтажу QRS в грудных отведениях?
Классический критерий низкого вольтажа в грудных отведениях — размах комплекса QRS менее 10 мм в каждом из отведений V1–V6.
2. Какое положение ЭОС типично для выраженного ожирения?
Высокое стояние диафрагмы при висцеральном ожирении может разворачивать сердце более горизонтально в грудной клетке.
3. Чем принципиально отличается механизм низкого вольтажа при ожирении от механизма при перикардиальном выпоте?
При ожирении сигнал ослабляется на пути через жировую ткань грудной стенки; при выпоте жидкость меняет распространение электрического поля и положение сердца. В обоих случаях истинная электрическая активность миокарда не меняется.
Частые вопросы
Почему при ожирении может снижаться вольтаж ЭКГ?
Жировая ткань грудной стенки и средостения увеличивает путь электрического сигнала к коже, из-за чего часть сигнала рассеивается, не достигая электродов. Истинная электрическая активность миокарда при этом не меняется, но снижение вольтажа возникает не у всех пациентов с ожирением.
Опасен ли низкий вольтаж QRS при ожирении?
Сам по себе нет. Но он может скрывать истинную гипертрофию левого желудочка и затруднять сравнение с архивными ЭКГ, поэтому требует клинической интерпретации, а не изолированной оценки.
Как отличить низкий вольтаж при ожирении от перикардиального выпота?
Оба состояния могут давать низкий вольтаж. Клиническая и ЭКГ-картина выпота (тахикардия, электрическая альтернация, признаки сдавления сердца) зависит от объёма и скорости накопления жидкости и может отсутствовать даже при значимом выпоте. Решающий метод разграничения — эхокардиография.
Можно ли при ожирении надёжно диагностировать гипертрофию левого желудочка по ЭКГ?
Чувствительность вольтажных критериев (Соколова–Лайона, Корнельского) снижается из-за влияния тканей грудной стенки, поэтому отрицательный результат не исключает ГЛЖ. При клиническом подозрении нужна эхокардиография.
Можно ли у пациента с ожирением считать подъём ST в грудных отведениях вариантом нормы?
Нет, телосложение не делает подъём ST безопасным. Вогнутая форма сегмента также не исключает острую коронарную окклюзию. Такую находку оценивают по общим правилам: клиника, динамика ЭКГ, реципрокные изменения, тропонин по показаниям.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.