ЭКГ-критерии
- Зубец T: обычно не изменён; возможен отрицательный, двухфазный или сглаженный в II, III, aVF, иногда в V5–V6 — преимущественно при аритмогенном фенотипе
- Интервал QT: измеряют во II или V5–V6, выбирая наиболее длительный интервал без U-волны; QTc считают с учётом ЧСС (формула Fridericia предпочтительна при отклонении ЧСС от нормы); ориентировочно QTc >450 мс у мужчин и >460 мс у женщин — удлинён, QTc ≥500 мс заметно повышает аритмический риск; удлинение QT при ПМК встречается непостоянно и требует поиска других причин
- Сегмент ST: возможны неспецифические изменения в отведениях с изменённым T; сама по себе такая депрессия не исключает ишемию — нужна клиническая оценка
- Желудочковая экстрасистолия: ЖЭ могут исходить из папиллярных мышц, митрального кольца и других зон; значение имеют частота, симптомность, морфология, наличие парных ЖЭ, неустойчивой или устойчивой ЖТ
- Ритм: иногда наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмы НЖТ — неспецифические сопутствующие находки, не характерные именно для ПМК
- ЭОС и вольтаж QRS: как правило, без специфичных отклонений
- Аритмогенный фенотип ПМК: сочетание ПМК с желудочковыми аритмиями и/или рядом ассоциированных признаков риска — избыточность и миксоматозные изменения створок, дисъюнкция митрального кольца (mitral annular disjunction, MAD), инверсия T в нижних/нижнебоковых отведениях, фиброз папиллярных мышц или нижнебазального миокарда по МРТ; перечисленные признаки не обязательны одновременно
Как выглядит на ЭКГ
Специфического ЭКГ-паттерна при пролапсе митрального клапана нет — диагноз ставится эхокардиографически. У большинства пациентов ЭКГ в пределах нормы; у части выявляются сопутствующие электрофизиологические изменения, которые имеют значение в первую очередь при оценке аритмогенного фенотипа.
Чаще всего обращают внимание на:
| Элемент | Изменение | Отведения |
|---|---|---|
| Зубец T | отрицательный, двухфазный, сглаженный (не у всех пациентов) | II, III, aVF, иногда V5–V6 |
| Сегмент ST | неспецифические изменения ST-T, чаще в нижних и нижнебоковых отведениях; не являются специфичным признаком ПМК и требуют исключения ишемии по клиническим данным и динамике | нижние/нижнебоковые при наличии изменений T |
| QT | обычно нормальный, непостоянно умеренно удлинён | измерение во II или V5–V6 |
| QRS | возможна желудочковая экстрасистолия | любые отведения, по морфологии оценивают источник |
Изменения зубца T в нижних отведениях у пациента с ПМК иногда называют неспецифическими изменениями ST-T, связанными с пролапсом (ранее встречался термин «синдром ПМК»). Эти изменения не соответствуют территории коронарной артерии и сами по себе не доказывают отсутствие ишемии — при подозрении на острый коронарный синдром депрессию ST интерпретируют отдельно, с учётом клиники, динамики ЭКГ и тропонина.
Механизм
При систолическом смещении створки за плоскость митрального кольца натягиваются папиллярные мышцы и хорды, что создаёт механическое напряжение миокарда задненижней стенки левого желудочка и папиллярных мышц. Предполагается, что такое механическое напряжение, растяжение и последующий фиброз папиллярных мышц и нижнебазального миокарда могут способствовать неоднородности реполяризации и желудочковой эктопии, однако механизм многофакторный и не у всех пациентов аритмия исходит именно из этих зон — локализацию уточняют по морфологии ЖЭ, визуализации и, при необходимости, МРТ. Выраженная миксоматозная дегенерация створок с утолщением и избыточным натяжением хорд, а также дисъюнкция митрального кольца (MAD) ассоциированы с большей электрической нестабильностью миокарда, что частично объясняет связь с желудочковыми аритмиями при аритмогенном фенотипе ПМК.
Причины
- Первичный пролапс (миксоматозная дегенерация, болезнь Барлоу)
- Синдром Марфана и другие заболевания соединительной ткани (Элерса–Данло)
- Функциональная митральная регургитация при ишемической дисфункции папиллярных мышц или дилатации левого желудочка — это не обязательно истинный пролапс створки, а чаще рестрикция и смещение створок
- Истинный вторичный пролапс при локальном повреждении или разрыве хорд и других структурных причинах, подтверждённый эхокритериями
- Врождённые аномалии хордального аппарата
- Идиопатический пролапс без структурной патологии соединительной ткани
С чем не перепутать
- Ишемия нижней стенки: по одной ЭКГ отличить от изменений при ПМК нельзя; при симптомах или сомнении оценивают клинику, серийные ЭКГ и высокочувствительный тропонин — наличие ПМК не исключает ОКС
- Перенесённый нижний инфаркт миокарда: ищут патологический зубец Q, который при ПМК не характерен
- Вегетативная дисфункция: похожая неспецифическая инверсия T; разграничение требует клинической оценки, повторной/серийной ЭКГ, учёта принимаемых препаратов и электролитов крови, а при наличии показаний — эхокардиографии для выявления ПМК и других структурных заболеваний; причинную связь изменений T именно с ПМК по одной ЭКГ установить нельзя
- Синдром ранней реполяризации желудочков: подъём ST и зазубренность точки J, а не инверсия T
- Гипокалиемия: сглаживание T сочетается с волной U и изменениями в других отведениях, корректируется по калию крови
Клиническое значение и тактика
У большинства пациентов с ПМК ЭКГ нормальна или показывает неспецифические изменения и не требует отдельного лечения. Врачу важно:
- не трактовать инверсию T в нижних отведениях как ишемию без клинической картины и динамики, но и не исключать ОКС только на основании известного ПМК;
- при впервые выявленных изменениях ST-T и жалобах на сердцебиение или синкопе исключить структурную причину — эхокардиография с оценкой степени пролапса, толщины и избыточности створок, митральной регургитации;
- при частой или сложной желудочковой экстрасистолии, пароксизмах желудочковой тахикардии, синкопе или семейном анамнезе внезапной смерти оценить признаки аритмогенного фенотипа ПМК (миксоматозные, избыточно подвижные створки, дисъюнкция митрального кольца, инверсия T в нижних отведениях, сложная ЖЭ/ЖТ) — таким пациентам требуется срочная оценка кардиологом/аритмологом с холтеровским мониторированием, ЭхоКГ и при показаниях МРТ сердца; при синкопе, устойчивой или быстрой НЖТ/ЖТ — специализированная стратификация риска внезапной смерти и рассмотрение антиаритмической терапии, катетерной аблации или имплантации кардиовертера-дефибриллятора по действующим критериям;
- учитывать, что к факторам повышенного риска внезапной сердечной смерти при ПМК относят выраженную миксоматозную дегенерацию и избыточность створок, дисъюнкцию митрального кольца, фиброз по МРТ и сложную желудочковую экстрасистолию/ЖТ, но количественно оценить долю таких случаев среди всех внезапных смертей при ПМК по ЭКГ-признакам нельзя — оценка требует комплексного обследования.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать ПМК по ЭКГ — это невозможно, подтверждение только эхокардиографическое
- Принимать неспецифическую инверсию T за ишемию и направлять на экстренную коронарографию без клинических данных, или наоборот — исключать ОКС только на основании известного ПМК
- Игнорировать частую или сложную желудочковую экстрасистолию у пациента с известным ПМК, не оценивая признаки аритмогенного фенотипа
- Не измерять QTc корректно при выявлении удлинённого на глаз интервала QT, используя формулу Базетта без учёта её неточности при тахикардии и брадикардии
- Путать изменения ST-T при ПМК с ранней реполяризацией или с нормальным вариантом ювенильного зубца T
1. Какое ЭКГ-изменение чаще ассоциируется с пролапсом митрального клапана, когда изменения всё же есть?
Инверсия или двухфазность зубца T в нижних отведениях — наиболее типичная неспецифическая находка, когда изменения ЭКГ при ПМК присутствуют.
2. Как подтверждают диагноз пролапса митрального клапана?
ЭКГ не подтверждает ПМК и не визуализирует створки клапана; основа диагностики — трансторакальная эхокардиография, в сложных случаях дополняемая чреспищеводной ЭхоКГ или МРТ сердца.
3. Что входит в понятие аритмогенного фенотипа ПМК?
Аритмогенный фенотип описывают как сочетание ПМК с желудочковыми аритмиями и необязательным набором признаков риска: избыточные/миксоматозные створки, дисъюнкция митрального кольца (MAD), инверсия T в нижних отведениях, фиброз по МРТ — не все признаки нужны одновременно.
Частые вопросы
Можно ли увидеть пролапс митрального клапана на ЭКГ?
Нет, ЭКГ не визуализирует клапанный аппарат. Диагноз ставится по эхокардиографии, а ЭКГ у части пациентов может только показать сопутствующие неспецифические изменения — инверсию зубца T в нижних отведениях или желудочковую экстрасистолию.
Опасен ли пролапс митрального клапана с изменениями на ЭКГ?
В большинстве случаев нет, течение доброкачественное. Риск повышается при так называемом аритмогенном фенотипе: сочетании ПМК с желудочковыми аритмиями и ассоциированными признаками риска — выраженной миксоматозной дегенерацией и избыточностью створок, дисъюнкцией митрального кольца, инверсией T в нижних отведениях и фиброзом по МРТ. Такой фенотип требует наблюдения кардиолога и холтеровского мониторирования.
Как отличить изменения ST-T при ПМК от ишемии миокарда?
По одной ЭКГ достоверно отличить нельзя — наличие ПМК не исключает острый коронарный синдром. При подозрении на ишемию ориентируются на клиническую картину, динамику повторных ЭКГ и высокочувствительный тропонин согласно алгоритмам диагностики ОКС.
Нужно ли лечить желудочковую экстрасистолию при ПМК?
Решение зависит от количества, морфологии экстрасистол, наличия парных форм или ЖТ и структурных изменений створок по эхокардиографии. Редкая мономорфная экстрасистолия обычно не требует вмешательства, частая или сложная — показание для дальнейшего обследования и наблюдения.
Какие отведения чаще всего смотрят при подозрении на изменения ЭКГ при ПМК?
Прежде всего нижние отведения II, III, aVF, где чаще встречается инверсия или сглаженность зубца T, иногда также боковые отведения V5–V6.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.