ЭКГ-критерии
- Ритм и ЧСС: синусовая тахикардия (самая частая находка, не специфична)
- SI-QIII-TIII: зубец S в I и зубец Q с отрицательным T в III; отсутствие такого же Q во II можно отметить как ориентировочную, но не диагностическую особенность
- Отклонение ЭОС вправо или резкий переход от нормы к правому типу по сравнению с прежними ЭКГ
- Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (новая) — QRS примерно 110–119 мс с морфологией rsR'/rSR' в V1–V2; полная блокада — QRS ≥ 120 мс с той же морфологией; новизна по сравнению с прежней ЭКГ повышает значимость находки, но сама по себе не подтверждает ТЭЛА
- Инверсия зубца T в V1–V4 (признак перегрузки правого желудочка), иногда и в III, aVF
- Редко — подъём точки J и ST в V1, aVR и других отведениях при тяжёлой острой перегрузке правого желудочка (неспецифично, требует исключения ОКС)
- Редко — P pulmonale (высокий остроконечный P ≥ 2,5 мм во II) как неспецифический признак перегрузки правого предсердия
- Непостоянные сопутствующие находки: низкий вольтаж QRS, новые наджелудочковые аритмии (в том числе фибрилляция предсердий) — самостоятельной диагностической ценности не имеют
Как выглядит на ЭКГ
Самая частая находка при ТЭЛА — обычная синусовая тахикардия без других изменений, поэтому нормальная или малоизменённая ЭКГ не исключает диагноз. Классический, но нечастый (встречается менее чем у трети пациентов) синдром SI-QIII-TIII складывается из трёх компонентов: глубокий зубец S в отведении I, зубец Q и отрицательный зубец T в отведении III. Этот паттерн неспецифичен и необязателен: его наличие или отсутствие, включая распределение зубца Q по отведениям II и III, самостоятельно не позволяет отличить ТЭЛА от нижнего инфаркта миокарда — для этого нужны клиника, серийная ЭКГ, тропонин и визуализация.
При острой перегрузке правого желудочка ЭОС отклоняется вправо, может появиться новая блокада правой ножки пучка Гиса: неполная — QRS около 110–119 мс, полная — QRS ≥ 120 мс, в обоих случаях с типичной морфологией rsR'/rSR' в отведениях V1–V2 и соответствующими изменениями в боковых отведениях. В грудных отведениях V1–V4 часто видна инверсия зубца T — признак перегрузки правого желудочка. При тяжёлой острой перегрузке правого желудочка иногда наблюдаются ST-T-изменения в V1–V4, aVR и других отведениях (подъём точки J и сегмента ST), но этот паттерн не стандартизирован, неспецифичен и требует исключения ОКС по клинике, серийной ЭКГ, тропонину и визуализации.
| Признак | Отведения | Что искать |
|---|---|---|
| Тахикардия | все | ЧСС > 100/мин |
| SI-QIII-TIII | I, III | S в I + Q и (–)T в III |
| Блокада ПНПГ (новая) | V1–V2 | QRS 110–119 мс (неполная) или ≥ 120 мс (полная) |
| Инверсия T | V1–V4 | симметричный отрицательный T |
| P pulmonale (редко) | II | P ≥ 2,5 мм |
Все признаки оценивают в сравнении с исходной (прежней) ЭКГ пациента, если она доступна — именно динамика повышает диагностическую ценность.
Механизм
Острая механическая обструкция лёгочных артерий тромбом резко повышает лёгочное сосудистое сопротивление. Правый желудочек, не адаптированный к такой нагрузке, остро дилатируется и перегружается давлением. Это смещает электрическую ось сердца вправо, вызывает замедление проведения по правой ножке пучка Гиса из-за растяжения миокарда и приводит к ишемии субэндокарда правого желудочка, которая проявляется инверсией зубца T в правых грудных отведениях. Рефлекторная и гипоксическая активация симпатической нервной системы объясняет синусовую тахикардию — самый постоянный, хотя и неспецифичный, признак.
Причины
- Тромбоэмболия из вен нижних конечностей и таза (наиболее частый источник)
- Тромбоз глубоких вен верхних конечностей (катетер-ассоциированный)
- Жировая, воздушная, околоплодными водами эмболия (редко, иной механизм)
- Факторы риска: иммобилизация, хирургические операции, онкология, беременность и послеродовый период, приём эстрогенов, тромбофилии, предшествующий венозный тромбоэмболизм
С чем не перепутать
- Нижний инфаркт миокарда: распределение зубца Q по II и III отведениям вариабельно при обоих состояниях и само по себе не различает их; решают клиника, серийная ЭКГ, тропонин и визуализация
- ИМпST передний / подъём ST в aVR при многососудистом поражении: при тяжёлой ТЭЛА возможны ST-T-изменения в V1, aVR, но без устойчивого стандартного паттерна; дифференциация требует клиники, тропонина и визуализации
- ХОБЛ и хроническое лёгочное сердце: похожие признаки перегрузки правых отделов, но развиваются постепенно, а не остро; есть анамнез хронической болезни лёгких
- Нормальный вариант SI-QIII-TIII у здоровых людей: встречается без клиники ТЭЛА, особенно при горизонтальном положении ЭОС; оценивают только в контексте симптомов
- Перикардит: в острой фазе — диффузный (не ограниченный зоной одной коронарной артерии) подъём ST с вогнутостью и депрессия сегмента PR; типичная инверсия зубца T в V1–V4 для ТЭЛА при перикардите в острой фазе нехарактерна, но может появиться позже, в фазе эволюции, после нормализации ST — поэтому различают по клинике, серийной ЭКГ, тропонину и визуализации, а не по одному снимку
Клиническое значение и тактика
ЭКГ не используют для подтверждения или исключения ТЭЛА — её специфичность и чувствительность низкие, и примерно у 10–25 % пациентов с подтверждённой ТЭЛА она может быть нормальной (точная доля зависит от тяжести и исследуемой группы). Задача врача — заметить признаки острой перегрузки правого желудочка (SI-QIII-TIII, инверсия T в V1–V4, новая блокада правой ножки) как повод для срочного прицельного обследования. Тактика зависит от клинической вероятности ТЭЛА (шкалы Wells или Geneva): при низкой или промежуточной вероятности определяют D-димер (с возрастной коррекцией порога у лиц старше 50 лет), и при его положительном результате выполняют КТ-ангиопульмонографию; при высокой клинической вероятности к визуализации переходят немедленно, не дожидаясь результата D-димера. При шоке, нестабильной гемодинамике или остановке кровообращения на первом месте — bedside-эхокардиография и неотложные лечебные алгоритмы, ЭКГ не должна задерживать эти мероприятия. Наличие признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ ассоциировано с более тяжёлым течением и худшим прогнозом, поэтому их фиксируют в заключении и учитывают при стратификации риска совместно с эхокардиографией и биомаркерами (тропонин, NT-proBNP).
Частые ошибки при расшифровке
- Искать только SI-QIII-TIII и исключать ТЭЛА при его отсутствии — синдром есть менее чем у трети пациентов
- Опираться на распределение зубца Q по II и III отведениям как на правило различения ТЭЛА и нижнего ИМ без учёта клиники и динамики
- Не сравнивать с прежней ЭКГ — именно новизна блокады правой ножки или инверсии T повышает ценность находки
- Трактовать подъём ST в V1/aVR при тяжёлой ТЭЛА как самостоятельный диагностический критерий без оценки клинической картины и тропонина
- Игнорировать изолированную синусовую тахикардию как «неважную» находку при подозрении на ТЭЛА
SI-QIII-TIII — S глубокий в I, Q и отрицательный T в III (встречается не всегда, запоминается легко по буквам отведений)
1. Какой ЭКГ-признак встречается при острой ТЭЛА наиболее часто?
Синусовая тахикардия — самая частая, хотя неспецифичная находка; классический SI-QIII-TIII встречается реже.
2. Можно ли по распределению зубца Q в отведениях II и III надёжно отличить ТЭЛА от нижнего инфаркта миокарда?
Распределение Q по отведениям вариабельно при обоих состояниях и само по себе не позволяет различить ТЭЛА и нижний ИМ.
3. Какова роль ЭКГ в диагностике ТЭЛА?
ЭКГ имеет низкую чувствительность и специфичность при ТЭЛА; её ценность — в выявлении признаков перегрузки правого желудочка, важных для стратификации риска.
Частые вопросы
Можно ли исключить ТЭЛА по нормальной ЭКГ?
Нет. Нормальная ЭКГ встречается примерно у 10–25 % пациентов с подтверждённой ТЭЛА. Диагноз основывается на клинической вероятности, D-димере и визуализации (КТ-ангиопульмонография), а не на ЭКГ.
Что чаще встречается при ТЭЛА — синдром SI-QIII-TIII или тахикардия?
Синусовая тахикардия встречается значительно чаще, но она совершенно неспецифична. SI-QIII-TIII более характерен, но присутствует менее чем у трети пациентов.
Как отличить ТЭЛА от нижнего инфаркта по зубцу Q в III?
Надёжного ЭКГ-правила по распределению зубца Q нет: при ТЭЛА может быть небольшой или преходящий Q в III, иногда с инверсией T, но его наличие или отсутствие во II отведении не является диагностическим критерием. Различать ТЭЛА и нижний ИМ нужно по клинике, серийной ЭКГ, тропонину и визуализации.
Опасны ли ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка при ТЭЛА?
Да, их наличие указывает на более выраженную гемодинамическую нагрузку на правый желудочек и ассоциируется с худшим прогнозом, что усиливает показания к срочному дообследованию и стратификации риска.
Какой ЭКГ-признак ТЭЛА встречается чаще всего?
Синусовая тахикардия — самая частая, хотя и неспецифичная находка. За ней по частоте идут инверсия зубца T в правых грудных отведениях и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger A.L. et al. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по тромбоэмболии лёгочной артерии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.