ЭКГ-критерии
- Подъём ST ≥ 1 мм в V4R (точка J, измерение относительно сегмента TP, при его неразличимости — относительно PR) — наиболее чувствительный и специфичный признак
- То же в V3R–V6R, но V4R даёт лучший баланс чувствительности и специфичности
- Подъём ST в V1 на фоне нижнего ИМ (единственное стандартное грудное отведение, обращённое к правому желудочку)
- Соотношение подъёма ST в V1 выше, чем в V2 (при изолированном нижнем ИМ без ПЖ обычно наоборот — депрессия или меньший подъём в V1)
- Подъём ST в V4R часто быстро регрессирует, особенно после реперфузии, поэтому правые отведения снимают как можно раньше от начала боли; отрицательный результат, особенно позднее, не исключает инфаркт ПЖ
- Сопутствующие признаки нижнего ИМпST: подъём ST в II, III, aVF с реципрокной депрессией в I, aVL
- Классическая клиническая триада инфаркта ПЖ: гипотензия, повышенное давление в яремных венах и чистые лёгкие при интактном левом желудочке; возможен симптом Куссмауля (парадоксальный подъём давления в яремных венах на вдохе)
Как выглядит на ЭКГ
Стандартные 12 отведений не содержат отведения, напрямую обращённого к правому желудочку (кроме отчасти V1). Поэтому при любом нижнем ИМпST (подъём ST в II, III, aVF) нужно снять дополнительные правые грудные отведения: V3R, V4R, V5R, V6R — электроды располагают симметрично левым грудным, но на правой половине грудной клетки.
| Отведение | Позиция |
|---|---|
| V2R | 4-е межреберье у правого края грудины |
| V3R | посередине между V2R и V4R |
| V4R | 5-е межреберье по правой среднеключичной линии |
| V5R | 5-е межреберье по правой передней подмышечной линии |
| V6R | 5-е межреберье по правой средней подмышечной линии |
V4R, V5R и V6R располагают зеркально соответствующим левым грудным отведениям.
Подъём сегмента ST ≥ 1 мм в V4R (точка J, измерение относительно сегмента TP, при его неразличимости — относительно PR; при стандартном усилении 10 мм/мВ 1 мм по вертикали соответствует 0,1 мВ, стандартная скорость записи обычно 25 мм/с) — ключевой диагностический критерий. Признак наиболее чувствителен и специфичен в первые часы инфаркта: подъём ST в V4R часто быстро регрессирует, особенно после реперфузии, поэтому правые отведения нужно записывать как можно раньше от начала боли. Отрицательная ЭКГ в правых отведениях, особенно записанная позже, не исключает перенесённого инфаркта ПЖ — диагноз дополнительно оценивают по клинике, гемодинамике, эхокардиографии и данным коронарографии.
В стандартных отведениях косвенно подозревают инфаркт ПЖ, если на фоне нижнего ИМпST подъём ST в V1 выражен сильнее, чем в V2, или в V1 есть подъём ST, тогда как в V2–V3 он отсутствует или минимален.
Механизм
Правый желудочек в большинстве случаев кровоснабжается ветвями правой коронарной артерии (ПКА): правожелудочковыми ветвями, отходящими проксимально, до отхождения артерии острого края. Окклюзия ПКА проксимальнее этих ветвей вызывает ишемию и некроз не только нижней стенки левого желудочка, но и свободной стенки правого желудочка. Правый желудочек работает при низком давлении в малом круге и часто переносит острую ишемию лучше левого желудочка; при восстановлении кровотока оглушённый миокард и дисфункция ПЖ нередко частично или существенно восстанавливаются, причём быстрее, чем аналогичное поражение ЛЖ. Дополнительным фактором может служить вариабельное коллатеральное кровоснабжение, но оно не является обязательным свойством ПЖ.
Причины
- Окклюзия проксимальной правой коронарной артерии (до правожелудочковых ветвей) — основная причина
- Реже — окклюзия доминантной огибающей артерии при левом типе кровоснабжения
- Сопутствует нижнему, нижнезаднему инфаркту миокарда; изолированный инфаркт ПЖ без поражения нижней стенки ЛЖ редок
С чем не перепутать
- Изолированный нижний ИМ без вовлечения ПЖ — нет подъёма ST в V4R, гемодинамика стабильнее
- ТЭЛА с острой перегрузкой правых отделов — ЭКГ неспецифична: чаще признаки перегрузки ПЖ (тахикардия, синдром SI-QIII-TIII, блокада правой ножки, отрицательные T в V1–V4), подъём ST по инфарктному типу в правых грудных отведениях нехарактерен, но изредка возможны неспецифические изменения ST; диагноз ТЭЛА устанавливают по клинике и диагностическому алгоритму, а не по одной ЭКГ-картине
- Перикардит — диффузный конкордантный подъём ST без реципрокной депрессии и без изолированного паттерна в правых отведениях
- Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой — изменения ST-T в V1–V3 хронические, стабильные, без острой динамики
Клиническое значение и тактика
Инфаркт ПЖ меняет тактику при нижнем ИМпST. Правый желудочек работает преимущественно за счёт преднагрузки, поэтому снижение венозного возврата может приводить к падению сердечного выброса и артериальной гипотензии. Врачу следует:
- при гипотензии или гемодинамически значимом инфаркте ПЖ не применять нитраты и другие препараты, снижающие преднагрузку; диуретики избегать при преднагрузочной зависимости и гиповолемии
- контролировать АД и признаки перегрузки, при необходимости осторожно проводить инфузионную терапию под контролем гемодинамики, а не рутинную объёмную нагрузку
- при брадикардии и АВ-блокаде (частое сочетание с проксимальной окклюзией ПКА) своевременно рассматривать электрокардиостимуляцию
- выполнять первичное ЧКВ по стандартным срокам для ИМпST, прицельно восстанавливать кровоток по ПКА
Инфаркт ПЖ ассоциирован с более высокой госпитальной летальностью при нижнем ИМпST, но при эффективной реперфузии функция ПЖ часто восстанавливается полнее, чем функция ЛЖ при переднем инфаркте.
Частые ошибки при расшифровке
- Не снимают правые отведения при нижнем ИМпST, хотя это должно быть рутиной
- Снимают V4R слишком поздно, когда подъём ST уже регрессировал, и ошибочно исключают поражение ПЖ
- Назначают нитраты при нижнем ИМпST с гипотензией без учёта возможного инфаркта ПЖ
- Путают изменения в V1 при инфаркте ПЖ с признаками переднеперегородочного инфаркта
- Не учитывают сопутствующую АВ-блокаду как признак проксимальной окклюзии ПКА с вовлечением ПЖ
1. Какой ЭКГ-критерий наиболее специфичен для инфаркта правого желудочка?
Подъём сегмента ST ≥ 1 мм в правом грудном отведении V4R — ключевой и наиболее специфичный признак инфаркта правого желудочка.
2. Какая коронарная артерия чаще всего вызывает инфаркт правого желудочка?
Правожелудочковые ветви отходят от правой коронарной артерии проксимально, поэтому её окклюзия до этих ветвей вызывает ишемию ПЖ наряду с нижней стенкой ЛЖ.
3. Какой тактики следует придерживаться в отношении нитроглицерина при инфаркте правого желудочка с гипотензией?
При гипотензии или гемодинамически значимом инфаркте ПЖ нитроглицерин снижает преднагрузку, критически важную для сердечного выброса, и может вызвать резкое усугубление гипотензии.
Частые вопросы
Когда снимать V4R при ЭКГ?
При любом нижнем ИМпST (подъём ST в II, III, aVF) — сразу после обнаружения, пока ST ещё не вернулся к изолинии. Чем раньше снята ЭКГ от начала боли, тем выше шанс увидеть подъём ST в V4R.
Почему при инфаркте правого желудочка нужно быть осторожным с нитратами?
Правый желудочек при инфаркте часто работает за счёт сохранённой преднагрузки. Нитраты расширяют вены и снижают венозный возврат, что может резко уменьшить сердечный выброс и вызвать тяжёлую гипотензию вплоть до шока — поэтому их не применяют при гипотензии или гемодинамически значимом инфаркте ПЖ.
Опасен ли инфаркт правого желудочка?
Да, он повышает риск гипотензии, кардиогенного шока и АВ-блокад при нижнем ИМпST и связан с более высокой госпитальной летальностью. При этом функция ПЖ при успешной реперфузии восстанавливается часто лучше, чем функция ЛЖ.
Как отличить инфаркт правого желудочка от ТЭЛА на ЭКГ?
При инфаркте ПЖ есть прямой подъём ST в правых грудных отведениях (V4R) на фоне нижнего ИМпST. При ТЭЛА ЭКГ неспецифична: чаще выявляют признаки острой перегрузки правых отделов — синдром SI-QIII-TIII, новую блокаду правой ножки, отрицательные T в V1–V4, — а диагноз устанавливают по клинике и алгоритму диагностики ТЭЛА, а не по одному ЭКГ-паттерну.
Можно ли заподозрить инфаркт правого желудочка без правых отведений?
Косвенно — да, если при нижнем ИМпST подъём ST в V1 выраженнее, чем в V2, или подъём ST есть в V1 при его отсутствии в V2–V3. Но точный диагноз требует снятия V3R–V6R.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (ESC 2023)
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.