ЭКГ-критерии
- Подъём ST ≥1 мм в двух смежных отведениях из группы II, III, aVF
- Подъём ST ≥1 мм в двух смежных отведениях из группы I, aVL, V5–V6 (боковая стенка)
- При соответствующей клинической картине (ишемические боли, типичная динамика) сочетание подъёма ST в нижних и боковых отведениях позволяет поставить рабочий диагноз нижнебокового ИМпST и начинать реперфузионную тактику без ожидания результатов тропонина; окончательный диагноз ИМ по универсальному определению требует динамики биомаркеров повреждения миокарда
- Реципрокная депрессия ST в aVL и/или I при изолированном вовлечении нижней стенки без высокого бокового подъёма (чувствительный ранний признак)
- Патологический зубец Q по универсальному определению ИМ: ≥0,03 с и глубиной ≥0,1 мВ (≥1 мм) в двух смежных отведениях; в V2–V3 — любой Q длительностью ≥0,02 с или комплекс QS — признаки подострой/рубцовой стадии; оценивать с учётом клинического контекста, так как возможны другие причины Q
- Сравнить амплитуду подъёма ST в III и II: III > II и подъём в V1 чаще указывают на окклюзию ПКА, а не огибающей
- Снять правые грудные V3R–V4R и задние V7–V9 для оценки сопутствующего поражения ПЖ и задней стенки
Как выглядит на ЭКГ
Нижнебоковой инфаркт объединяет два анатомически смежных региона — нижнюю стенку, которая проецируется в II, III, aVF, и боковую стенку, которая отражается в I, aVL (высокая боковая) и V5–V6 (низкая боковая). В острой стадии ИМпST в этих отведениях появляется подъём сегмента ST, часто сливающийся с зубцом T (сверхострые зубцы T в начале процесса). Форма подъёма — выпуклая кверху, прямолинейная или вогнутая; вогнутая форма сама по себе не исключает ИМпST и не позволяет автоматически отнести изменения к ранней реполяризации — диагноз ставят по порогам в смежных отведениях, реципрокным изменениям, динамике и клинической картине.
При изолированном нижнем поражении без вовлечения высокой боковой стенки одним из самых ранних и чувствительных признаков служит реципрокная депрессия ST в aVL и/или I — она иногда появляется раньше, чем подъём ST становится явным в II, III, aVF. Если же в процесс вовлечена высокая боковая стенка, в I и aVL закономерен подъём ST, а не депрессия.
Соотношение подъёма ST между отведениями помогает определить виновную артерию: подъём ST в III больше, чем в II, плюс подъём ST в V1 или депрессия в I говорят в пользу окклюзии правой коронарной артерии (ПКА); обратная картина (II ≥ III, без изменений или подъём в I) — за огибающую ветвь левой коронарной артерии (ОВ). При окклюзии ПКА проксимальнее отхождения ветвей к правому желудочку нужно искать подъём ST в V3R–V4R (инфаркт ПЖ) и депрессию ST в V1–V3 с подъёмом в V7–V9 (сопутствующий задний инфаркт).
По мере эволюции инфаркта подъём ST снижается, зубец T становится отрицательным в тех же отведениях, может сформироваться патологический зубец Q — это признаки подострой и рубцовой стадии. На рубцовой ЭКГ может остаться только патологический Q в II, III, aVF и/или I, aVL, V5–V6 без динамики ST-T; у части пациентов нижнебоковой ИМ протекает как ОКС без подъёма ST, и тогда локализацию поражения по одной ЭКГ надёжно установить нельзя — её уточняют по данным коронарографии и визуализации.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе — трансмуральная ишемия миокарда нижней и боковой стенок ЛЖ из-за острой тромботической окклюзии коронарной артерии, кровоснабжающей обе зоны. Чаще это доминантная правая коронарная артерия, которая у большинства людей отдаёт заднюю нисходящую ветвь к нижней стенке и может участвовать в кровоснабжении боковых отделов, либо огибающая ветвь левой коронарной артерии, снабжающая боковую стенку и нередко заднюю часть нижней стенки при левом типе доминирования. Повреждённый эпикардиальный слой теряет отрицательный заряд относительно эндокарда, вектор повреждения направляется к электроду, лежащему над зоной повреждения, — отсюда подъём ST в нижних и боковых отведениях; в отведениях, электрически противоположных зоне повреждения, может регистрироваться реципрокная депрессия ST.
Причины
- Атеротромботическая окклюзия правой коронарной артерии (доминантной)
- Атеротромботическая окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии
- Эмболическая окклюзия (кардиоэмболия, тромбоз на фоне ФП, эндокардита)
- Спонтанная диссекция коронарной артерии (SCAD), чаще у женщин молодого и среднего возраста
- Коронарный спазм (вариантная стенокардия Принцметала) с транзиторной картиной нижнебокового подъёма ST
- Многососудистое поражение с вовлечением бассейна ПКА/ОВ
С чем не перепутать
- Изолированный нижний ИМ — нет подъёма ST в I, aVL, V5–V6, только нижние отведения; возможна реципрокная депрессия ST в I/aVL.
- Изолированный боковой/высокий боковой ИМ — подъём ST в I, aVL (и/или V5–V6) без подъёма, указывающего на нижний компонент; в нижних отведениях возможна реципрокная депрессия ST.
- Ранняя реполяризация — вогнутый подъём ST, зазубрина в точке J, нет динамики на повторных ЭКГ; форма ST сама по себе не является надёжным критерием разграничения.
- Перикардит — диффузный конкордантный подъём ST почти во всех отведениях, депрессия PR; для типичной картины не характерна локальная реципрокная депрессия ST вне aVR и иногда V1; нет патологических Q.
- Синдром Бругада — седловидный или сводчатый подъём ST ограничен правыми грудными отведениями V1–V3, не затрагивает нижние и боковые отведения; сопровождается характерной морфологией QRS, а не зубцами, типичными для ИМ.
- Гиперкалиемия — может давать псевдоинфарктный подъём ST, в том числе локально в нижних или других отведениях, но типичнее высокий заострённый зубец T, укорочение или исчезновение зубца P, удлинение PR, расширение QRS; при подозрении на неё локализация подъёма ST не позволяет исключить электролитное нарушение — нужно оценить уровень калия.
- Нижнезадний ИМ без бокового компонента — депрессия ST в V1–V3 без подъёма в I, aVL, V5–V6; нужны задние отведения V7–V9 для подтверждения.
Клиническое значение и тактика
Нижнебоковой подъём ST, отвечающий критериям ИМпST, требует немедленной реперфузии. У пациентов с длительностью симптомов до 12 часов ориентируются на первичное ЧКВ, если ожидаемое время от диагноза ИМпST до реканализации (проведения проводника) составляет ≤120 минут. Если это недостижимо — при отсутствии противопоказаний как можно раньше проводят фибринолизис с последующим направлением пациента в ЧКВ-центр; при позднем обращении (значительная задержка от начала симптомов) тактика может отличаться и требует индивидуальной оценки.
При нижнем ИМпST как можно раньше, но без задержки реперфузии, записывают правые грудные отведения V3R–V4R (прежде всего V4R) для выявления признаков поражения правого желудочка — подъём ST здесь меняет тактику инфузионной терапии и повышает риск гипотензии при нитратах. Важно помнить, что эти изменения могут быть кратковременными и исчезать при поздней записи, поэтому отсутствие подъёма ST в V3R–V4R не позволяет надёжно исключить инфаркт ПЖ: при сохраняющемся клиническом подозрении (гипотензия, набухание шейных вен при чистых лёгких) учитывают время записи от начала симптомов и дополняют оценку визуализацией. Также стоит снять задние отведения V7–V9 при подозрении на распространение на заднюю стенку.
При окклюзии ПКА высок риск брадиаритмий: синусовой брадикардии, АВ-блокад разной степени (вплоть до полной) из-за ишемии АВ-узла, который в большинстве случаев кровоснабжается ветвью ПКА. Нужен мониторинг ритма и готовность к временной стимуляции. Распространённое поражение с вовлечением боковой стенки (бассейн ОВ) может сопровождаться большей массой ишемизированного миокарда и дисфункцией ЛЖ; индивидуальный риск механических осложнений (например, разрыв сосочковой мышцы с митральной регургитацией) и желудочковых аритмий оценивают по клиническому состоянию, визуализации и коронарной анатомии, а не только по числу отведений с подъёмом ST.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать только II, III, aVF и пропускать сопутствующий подъём ST в I, aVL, V5–V6, из-за чего недооценивается объём поражения.
- Не сравнивать амплитуду подъёма ST в II и III — упускается указание на виновную артерию.
- Не снимать V3R–V4R при нижнем/нижнебоковом ИМпST, пропуская признаки поражения правого желудочка.
- Автоматически трактовать депрессию ST в aVL как самостоятельную находку, не учитывая, что она может быть реципрокным признаком нижнего ИМ без высокого бокового подъёма.
- Путать изолированный боковой ИМ с нижнебоковым — для диагноза нижнебокового ИМ нужны изменения именно в обеих группах отведений.
- Диагностировать перенесённый ИМ по любому Q длительностью 0,02–0,03 с без учёта отведения, амплитуды и клинического контекста.
1. Какие отведения показывают подъём ST при остром нижнебоковом ИМпST?
Острый нижнебоковой ИМпST характеризуется сочетанием подъёма ST в нижних (II, III, aVF) и боковых (I, aVL, V5–V6) отведениях.
2. Какой признак на ЭКГ при нижнебоковом ИМ указывает на вероятную окклюзию правой коронарной артерии, а не огибающей ветви?
Подъём ST в III выше, чем в II, вместе с подъёмом в V1 или депрессией в I типичен для окклюзии правой коронарной артерии.
3. Какое дополнительное обследование ЭКГ нужно выполнить при нижнебоковом ИМпST для выявления признаков поражения правого желудочка?
Правые грудные отведения V3R–V4R позволяют выявить подъём ST, характерный для вовлечения правого желудочка, хотя нормальная картина не исключает его полностью, особенно при поздней записи.
Частые вопросы
Как отличить нижнебоковой инфаркт от изолированного нижнего?
При нижнебоковом инфаркте подъём ST есть не только в II, III, aVF, но и дополнительно в I, aVL и/или V5–V6. Если изменения ограничены только нижними отведениями, это изолированный нижний ИМ, при котором в I/aVL возможна лишь реципрокная депрессия ST.
Какая артерия чаще вызывает нижнебоковой инфаркт?
Чаще это доминантная правая коронарная артерия или огибающая ветвь левой коронарной артерии — обе могут кровоснабжать и нижнюю, и боковую стенку в зависимости от типа коронарного доминирования.
Опасен ли нижнебоковой инфаркт больше, чем изолированный нижний?
Распространённое поражение с вовлечением боковой стенки может сопровождаться большей массой ишемизированного миокарда и дисфункцией ЛЖ, но само число отведений с подъёмом ST не определяет объём некроза или риск механических осложнений. Индивидуальный риск оценивают по клинической картине, визуализации и конкретной поражённой артерии.
Нужно ли снимать дополнительные отведения при нижнебоковом ИМ?
Да, правые грудные V3R–V4R для выявления признаков поражения правого желудочка и задние V7–V9 для оценки распространения на заднюю стенку — это меняет тактику ведения. Нормальная картина в V3R–V4R не исключает инфаркт ПЖ надёжно, особенно при поздней записи. Запись не должна задерживать реперфузию.
Почему при нижнебоковом инфаркте бывает брадикардия и АВ-блокада?
АВ-узел в большинстве случаев кровоснабжается ветвью правой коронарной артерии, поэтому при её окклюзии развивается ишемия узла с брадиаритмиями, вплоть до полной АВ-блокады.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Ишемия и инфаркт миокарда»
Источники
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.