ЭКГ-критерии
- Зубец R — первый положительный зубец QRS; если положительных зубцов два, второй называют R'
- В V1 R обычно небольшой, часто < 5 мм; в V2 он обычно больше, фиксированный универсальный верхний предел для нормы не используется — оценивают соотношение R/S и прогрессию в соседних отведениях
- В норме R обычно увеличивается от V1 к V3–V4; максимальная амплитуда чаще отмечается в V4–V5, а в V6 может быть немного меньше
- Переходная зона (R = S по амплитуде) обычно приходится на V3–V4
- Время внутреннего отклонения (от начала QRS до пика R) в V5–V6 в норме до 0,045–0,05 с
- В отведениях от конечностей амплитуда и направление R зависят от положения ЭОС
- Зазубренность или расщепление зубца R оценивают отдельно (признак замедленного проведения)
- Суммарная амплитуда зубцов используется в вольтажных индексах гипертрофии (Соколова–Лайона и др.)
Как выглядит на ЭКГ
Зубец R — это зубец, направленный вверх от изолинии, первый положительный компонент комплекса QRS. Начальный отрицательный компонент перед R — зубец Q; если положительного зубца R нет вообще, весь комплекс обозначают QS, а не Q.
В грудных отведениях (V1–V6) форма QRS закономерно меняется:
| Отведение | Типичная форма | Амплитуда R |
|---|---|---|
| V1–V2 | rS (малый r, глубокий S) | низкая |
| V3–V4 | переходная зона, R≈S | нарастает |
| V5–V6 | qRs или Rs | максимальная |
Это называют нормальной прогрессией (нарастанием) зубца R в грудных отведениях. Переходная зона — отведение, где амплитуда R впервые превышает амплитуду S, в норме это V3 или V4; смещение влево (в V5–V6) или вправо (в V1–V2) само по себе не всегда патология, но требует оценки в контексте.
В отведениях от конечностей (I, II, III, aVL, aVF) амплитуда и полярность R зависят от направления ЭОС: ориентировочно при нормальном положении оси наибольший R регистрируется в II, при отклонении влево — в I и aVL, при отклонении вправо — в III и aVF. Это лишь приближённое правило: точная полярность и амплитуда в каждом отведении определяются фактическим направлением среднего вектора QRS, поэтому ось оценивают по совокупности отведений, а не по одному из них.
Дополнительные обозначения: при двух положительных зубцах второй называют R', при малой амплитуде используют строчные буквы (r, r'), при большой — прописные (R, R'). Так описывают, например, комплексы rSR' при блокаде правой ножки пучка Гиса в V1.
Механизм
Деполяризация желудочков идёт от эндокарда к эпикарду. Сначала возбуждается межжелудочковая перегородка (даёт начальный малый зубец, r в правых грудных или q в левых), затем — основная масса миокарда левого и правого желудочков, что формирует зубец R. Поскольку масса левого желудочка намного больше, вектор деполяризации в целом направлен влево и вниз, к отведениям V5–V6, I и aVL — там регистрируется высокий R. В правых грудных отведениях (V1–V2), обращённых к этому вектору «спиной», доминирует отрицательный S, а R там мал. Амплитуда R в конкретном отведении зависит от массы миокарда, обращённого к электроду, расстояния от электрода до сердца и направления суммарного вектора деполяризации (ЭОС).
Варианты нормы
- Малый r в V1–V2 и постепенное нарастание R к V5–V6 — нормальная прогрессия
- Переходная зона в V2–V5 (чаще V3–V4) — вариант нормы
- У худых и у молодых людей, у спортсменов — высокий вольтаж R в левых грудных отведениях без признаков гипертрофии
- У детей и в юношеском возрасте возможна более правая переходная зона
- Небольшая зазубренность R без расширения QRS и без клинических данных — не всегда патология
- Универсального численного диапазона амплитуды R для всех грудных отведений нет: оценка всегда делается с учётом калибровки записи, пола, возраста и телосложения пациента
Патологические изменения
Увеличение амплитуды R (левые грудные отведения, I, aVL): гипертрофия левого желудочка (используется в вольтажных критериях — индекс Соколова–Лайона, Корнельский критерий; также применяется балльная система Ромхильта–Эстеса, которая учитывает не только вольтаж, но и ось, зубец P, время внутреннего отклонения и сегмент ST), иногда блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW с левосторонним дополнительным путём.
Увеличение R в правых грудных отведениях (V1–V2): гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса (комплекс rSR' или широкий R в V1), WPW с правосторонним путём, декстрокардия. Высокий R в V1–V2 сам по себе неспецифичен. При острой боли в груди горизонтальная или нисходящая депрессия ST в V1–V3, особенно в сочетании с высоким R/соотношением R/S > 1 и/или положительным T, должна вызвать подозрение на заднюю окклюзию — положительный T поддерживает диагноз, но не обязателен, депрессия ST с высоким R достаточна для подозрения. В этом случае нужно немедленно записать V7–V9 и вести пациента по алгоритму ОКС; изолированный высокий R без депрессии ST трактовать как инфаркт не следует.
Снижение амплитуды R / плохое нарастание R в грудных отведениях (poor R wave progression): перенесённый передний инфаркт миокарда, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, ХОБЛ и эмфизема лёгких, неправильное положение электродов V1–V2, низкий вольтаж QRS любой причины. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса оценивать прогрессию R как при нормальном QRS нельзя: типична морфология с широкими, часто зазубренными R в I, aVL, V5–V6 и глубокими S в V1–V3, а не просто «плохое нарастание» — ширину и морфологию QRS описывают отдельно, а ишемию при блокаде левой ножки оценивают специальными критериями и клиническим контекстом.
Зазубренность и расщепление R: замедление внутрижелудочкового проведения, рубцовые изменения миокарда, иногда вариант нормы.
Клиническое значение и тактика
Сам по себе зубец R не является диагнозом — его оценивают в комплексе с другими элементами QRS, ST-T и клиникой. Высокий R в левых грудных отведениях в сочетании с вольтажными критериями требует оценки на гипертрофию левого желудочка и соотнесения с ЭхоКГ. Плохое нарастание R в грудных отведениях — повод целенаправленно искать признаки перенесённого переднего инфаркта (патологический Q, динамика ST-T в анамнезе) и сравнить с предыдущими ЭКГ, а также исключить неправильное наложение электродов. При острой боли в груди горизонтальная или нисходящая депрессия ST в V1–V3 в сочетании с высоким R (или R/S > 1) должна вызвать подозрение на заднюю окклюзию, даже если зубец T не положителен; такого пациента ведут по алгоритму ОКС без промедления, а дополнительно, не задерживая реперфузионную тактику при убедительной клинике и динамике, записывают задние отведения V7–V9. Решение о дальнейшей тактике (ЭхоКГ, нагрузочная проба, коронарография) принимают по совокупности клинической картины, динамики ЭКГ и других диагностических данных, а не по изолированному изменению зубца R.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценивать амплитуду R без учёта калибровки записи (при 1 мВ = 5 мм вместо 10 мм все амплитуды искажаются вдвое)
- Делать выводы о гипертрофии только по одному высокому R без учёта возраста, телосложения и остальных критериев
- Принимать неправильное положение грудных электродов (V1–V2 слишком высоко) за патологическое нарастание R
- Путать плохое нарастание R с нормальным вариантом переходной зоны у молодых пациентов без сравнения с предыдущими ЭКГ
- Считать, что высокий R в правых грудных отведениях указывает на задний инфаркт только при обязательном положительном T; на самом деле ключевой признак — депрессия ST в V1–V3 с высоким R/R:S > 1, а положительный T лишь поддерживает диагноз
1. В каком грудном отведении переходная зона (R=S) чаще всего регистрируется в норме?
Нормальная переходная зона QRS в большинстве случаев приходится на V3 или V4.
2. Что наиболее вероятно отражает плохое нарастание зубца R в грудных отведениях при наличии клиники в анамнезе?
Отсутствие ожидаемого нарастания R от V1 к V4–V5 — частая находка при рубцовых изменениях после переднего инфаркта, хотя признак неспецифичен.
3. Что формирует зубец R в комплексе QRS?
Зубец R соответствует деполяризации основной массы желудочкового миокарда, преимущественно левого желудочка.
Частые вопросы
Что такое нормальная прогрессия зубца R в грудных отведениях?
Это закономерное нарастание амплитуды R от V1 (где он мал) к V4–V5 (где он обычно максимален), с переходной зоной обычно в V3–V4, где амплитуда R впервые превышает амплитуду S.
Что значит плохое нарастание зубца R?
Это описательный ЭКГ-паттерн без единого общепринятого численного критерия — разные источники используют разные пороги (например, R в V3 менее 3 мм). Находка неспецифична: она может быть связана с перенесённым передним инфарктом миокарда, но также встречается при кардиомиопатиях, блокаде левой ножки и артефактах наложения электродов, и сама по себе инфаркт не диагностирует.
Опасен ли высокий зубец R?
Сам по себе нет, но высокий R в левых грудных отведениях в сочетании с вольтажными критериями требует исключения гипертрофии левого желудочка, а высокий R в V1 в сочетании с депрессией ST в V1–V3 — исключения заднего инфаркта миокарда, независимо от полярности зубца T; изолированно он может быть и признаком блокады правой ножки пучка Гиса.
Как отличить вариант нормы от патологии при изменении зубца R?
Нужно сопоставить находку с клиникой, другими элементами ЭКГ (Q, ST-T, ширина QRS), возрастом и телосложением пациента, а также по возможности сравнить с предыдущими записями.
Почему в V1 зубец R обычно маленький?
Потому что вектор деполяризации желудочков в норме направлен влево и вниз, то есть «от» отведения V1, поэтому там регистрируется преимущественно отрицательный S, а R мал.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.