ЭКГ-критерии
- Для классического определения: QRS <120 мс. При QRS ≥120 мс, блокаде ножки или стимуляции применяют отдельные модифицированные критерии, а не исключают фрагментацию безоговорочно.
- В отведениях с комплексом типа R: дополнительный зубец R' (расщепление, более одного пика R) — например, RSR', RSR'S', или ≥2 зазубрины на восходящем или нисходящем колене R
- В отведениях с комплексом типа rS, QS или QR: зазубрина на восходящем или нисходящем колене зубца S, либо ≥2 зазубрины в надире S
- Изменение должно присутствовать в двух и более смежных отведениях, соответствующих одной сосудистой/анатомической территории
- Зазубрины не связаны с артефактом или нормальным вариантом (например, с элевацией точки J при ранней реполяризации)
- Форма стабильна в последовательных комплексах — это повышает достоверность и помогает исключить артефакт, но не является самостоятельным обязательным критерием классического fQRS
Как выглядит на ЭКГ
fQRS описывают как любой вариант дополнительного зубца или зазубрины внутри комплекса QRS. Для узкого QRS (<120 мс) классически выделяют несколько морфологических вариантов: дополнительные зубцы R′ (RSR′, RSR′S′), ≥2 зазубрины на восходящем или нисходящем колене R или S, зазубрины в надире S в двух смежных отведениях одной территории. Важно, что при узком QRS это не полная блокада ножки.
При QRS ≥120 мс, полной блокаде ножки пучка Гиса или желудочковой стимуляции валидированных универсальных критериев для всех вариантов широкого QRS нет, и рутинная интерпретация ограничена. Зазубрины менее специфичны, так как могут быть частью самой блокады.
Изменение считается значимым, если оно повторяется в двух и более смежных отведениях одной территории. Одна из возможных топографических схем:
| Территория | Отведения |
|---|---|
| Нижняя | II, III, aVF |
| Перегородочная | V1–V2 |
| Передняя | V3–V4 |
| Боковая | I, aVL, V5, V6 |
В исследованиях fQRS часто используют передние V1–V5 и боковые I, aVL, V6. Решающим остается наличие фрагментации в двух смежных отведениях. Единичная зазубрина в одном отведении малоинформативна — нужна оценка в контексте соседних отведений и клинической картины.
Механизм
В основе fQRS лежит неоднородное (негомогенное) распространение волны деполяризации по желудочкам. Участки фиброза, рубца после инфаркта миокарда или диффузного замещения миокарда соединительной тканью создают зоны замедленного и асинхронного проведения. Фронт возбуждения обходит такие участки с разной скоростью, в результате суммарный вектор деполяризации не формирует один гладкий зубец, а распадается на несколько коротких по времени пиков — это и регистрируется как зазубренность. fQRS может отражать неоднородность активации при рубце или фиброзе; число и локализация фрагментированных отведений не позволяют надёжно количественно оценить объём рубца.
Причины
- Перенесённый инфаркт миокарда (рубец) — наиболее изученная причина, fQRS коррелирует с локализацией рубца по данным МРТ с контрастированием
- Ишемическая болезнь сердца без явного рубца на ЭКГ (скрытый мелкоочаговый фиброз)
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Дилатационная кардиомиопатия
- Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
- Саркоидоз сердца
- Болезнь Шагаса
- Вариант нормы у части здоровых людей без структурной патологии сердца (требует осторожной трактовки)
С чем не перепутать
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — rsr′/rsR′ в V1 или V2, QRS 110–119 мс и широкий терминальный S в I, aVL, V5–V6. RSR′ при более узком QRS (<110 мс) может быть нормальным вариантом, но это не тождественно неполной БПНПГ и не является стандартным определением fQRS.
Эпсилон-волна — низкоамплитудный сигнал после QRS в V1–V3, расположен за пределами основного комплекса, а не внутри него; классически описанный при АКПЖ признак малочувствителен и не является самостоятельным диагностическим критерием.
Синдром ранней реполяризации желудочков — элевация точки J или начальной части ST ≥1 мм в ≥2 смежных нижних и/или латеральных отведениях, с зазубриванием или слуррингом терминальной части QRS около точки J, а не к фрагментации внутри основной части комплекса; при клиническом подозрении структурную патологию оценивают отдельно.
Признак крошетажа (crochetage) — зазубрина на вершине зубца R в нижних отведениях при дефекте межпредсердной перегородки, более специфичный и локальный феномен.
Артефакт записи — дрожание, наводка 50 Гц дают нерегулярные, невоспроизводимые от комплекса к комплексу зубчики, в отличие от стабильной морфологии fQRS.
Клиническое значение и тактика
fQRS рассматривают как неспецифичный маркер, ассоциированный с миокардиальным фиброзом и в отдельных популяциях с повышенным риском желудочковых тахиаритмий и внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда, кардиомиопатиями и сниженной фракцией выброса левого желудочка. fQRS может быть независимым статистическим маркером риска в отдельных исследованиях, но не является самостоятельным валидированным критерием назначения ИКД и не заменяет рекомендованную стратификацию риска. При изолированной находке у бессимптомного человека без структурной патологии сердца специфичных действий не требуется.
При выявлении fQRS врачу стоит оценить находку в клиническом контексте: наличие ИБС в анамнезе, симптомов, данных эхокардиографии (фракция выброса, зоны гипокинезии). При подозрении на структурную патологию целесообразны эхокардиография и, при необходимости, МРТ сердца с контрастированием для оценки фиброза. У пациентов с установленным структурным заболеванием сердца и сниженной фракцией выброса fQRS может быть описан как дополнительный исследовательский или вспомогательный маркер, но решения об ИКД принимают по валидированным критериям заболевания, ФВ ЛЖ, симптомам, документированным аритмиям, данным МРТ и генетическим факторам, если применимо.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать fQRS по единичному отведению без подтверждения в смежном отведении той же территории
- Путать fQRS с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса или нормальным вариантом rsr′ в V1–V2 у здорового человека
- Не учитывать ширину QRS — при узком QRS (<120 мс) применяют классические критерии, при широком (≥120 мс) или блокаде ножки валидированных универсальных критериев нет
- Принимать артефакт или наводку за истинную зазубренность без оценки воспроизводимости от комплекса к комплексу
- Делать выводы о прогнозе и тактике по одной находке fQRS без учёта клинической картины, заболевания и структуры сердца
- Переоценивать число фрагментированных отведений как прямой количественный показатель объёма рубца
1. Какой из перечисленных признаков обязателен для диагностики классического fQRS?
Классический диагностический критерий fQRS требует воспроизводимой зазубренности в двух и более смежных отведениях одной территории при QRS <120 мс. При широком QRS используют модифицированные критерии.
2. Какой механизм лежит в основе появления зазубренности QRS?
Участки фиброза или рубца создают зоны неравномерного проведения, из-за чего вектор деполяризации распадается на несколько пиков вместо одного гладкого зубца.
3. Какое состояние на ЭКГ дифференцируют с fQRS по локализации дополнительного сигнала за пределами основного комплекса QRS?
Эпсилон-волна регистрируется как низкоамплитудный сигнал после окончания QRS, за пределами основного комплекса, а не как зазубрина внутри самого комплекса, в отличие от fQRS.
Частые вопросы
Чем fQRS отличается от неполной блокады правой ножки пучка Гиса?
Неполная БПНПГ — это rsr′/rsR′ в V1 или V2 при QRS 110–119 мс и широкий терминальный S в I, aVL, V5–V6. RSR′ при более узком QRS (<110 мс) может быть нормальным вариантом. fQRS — более широкое понятие: дополнительные зазубрины могут быть в любых отведениях любой территории и чаще связаны с рубцом или фиброзом миокарда.
Опасна ли зазубренность QRS?
Сама находка не угрожает жизни немедленно, но у пациентов с ИБС или кардиомиопатией она служит неспецифичным маркером, ассоциированным с повышенным риском желудочковых аритмий. У здоровых людей без структурной патологии сердца fQRS может не иметь клинического значения. Риск оценивают комплексно, по совокупности факторов.
В каких отведениях чаще всего ищут fQRS?
Оценивают территории: нижнюю (II, III, aVF), перегородочную (V1–V2), переднюю (V3–V4) и боковую (I, aVL, V5, V6). В исследованиях fQRS часто используют передние V1–V5 и боковые I, aVL, V6. Значимой считают находку в двух и более смежных отведениях одной территории.
Нужно ли дополнительное обследование при находке fQRS?
При изолированной находке у бессимптомного пациента без факторов риска специального обследования не требуется. Если есть анамнез ИБС, симптомы или подозрение на кардиомиопатию, целесообразны эхокардиография и, по показаниям, МРТ сердца с контрастированием.
Можно ли увидеть fQRS при широком QRS?
Классические критерии fQRS разработаны для QRS <120 мс. При QRS ≥120 мс, полной блокаде ножки пучка Гиса или желудочковой стимуляции валидированных универсальных критериев для всех вариантов широкого QRS нет, и рутинная интерпретация ограничена. Зазубрины могут быть частью самой блокады и менее специфичны.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Das M.K., Khan B., Jacob S. et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.