Механизм действия и анатомические ориентиры
В основе методики лежит введение местного анестетика в эпидуральное пространство. Анатомически эта зона располагается между твердой мозговой оболочкой, которая покрывает спинной мозг, и надкостницей самих позвонков.
В отличие от некоторых других методов нейроаксиальной блокады, уровень пункции не ограничен строго поясничным отделом: доступ может осуществляться в любом отделе позвоночника, включая шейный, грудной и поясничный. Выбор конкретного уровня диктуется исключительно характером и локализацией планируемой хирургической операции. Препарат, попадая в заданное пространство, омывает и временно выключает чувствительность корешков спинного мозга.
Техника выполнения и идентификация пространства
Сама процедура во многом аналогична пункции субдурального пространства, однако критическим отличием является то, что игла ни в коем случае не должна прокалывать твердую мозговую оболочку.
Для точной идентификации нужной зоны врач использует специальную технику с применением шприца, наполненного изотоническим раствором натрия хлорида. Продвижение иглы сквозь связочный аппарат сопровождается ощутимым сопротивлением. Существуют три главных критерия правильного положения иглы:
- Ощущение «провала» — как только кончик иглы проходит через связки и попадает в эпидуральное пространство, сопротивление на поршне шприца мгновенно исчезает, и раствор вводится предельно легко.
- Отсутствие ликвора — из павильона иглы не должна вытекать цереброспинальная жидкость (ее появление говорит о проколе твердой мозговой оболочки).
- Отрицательное давление — этот параметр можно объективно зафиксировать при подключении к игле водного манометра.
Введение анестетика может осуществляться двумя путями. Первый вариант — одномоментное введение всей дозы непосредственно через иглу. Второй вариант — проведение через просвет иглы тонкого катетера, который оставляется на длительное время. Это позволяет подавать препараты фракционно, тем самым продлевая анестезию на необходимый срок.
Используемые препараты и послеоперационное ведение
Для достижения надежного блока применяются различные местные анестетики в определенных концентрациях:
- 2% раствор лидокаина;
- 0,5% раствор бупивакаина;
- 0,75% раствор ропивакаина.
При выполнении травматичных и объемных операций стандартную схему дополняют адъювантами для усиления эффекта. В этой роли выступают наркотические анальгетики, такие как морфин или фентанил.
Установка эпидурального катетера играет важнейшую роль не только во время самого вмешательства, но и в послеоперационном периоде. Длительная эпидуральная блокада дает возможность существенно уменьшить дозы системных наркотических анальгетиков, что улучшает самочувствие пациента.
Показания, ограничения и возможные осложнения
Методика широко востребована при травматологических и ортопедических вмешательствах на нижних конечностях, а также при операциях на органах брюшной полости и таза.
Особое значение эпидуральная анестезия имеет для специфических групп пациентов. Она является методом выбора для лиц пожилого и старческого возраста, а также для пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями: заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениями обмена веществ (ожирением и сахарным диабетом).
Осложнения встречаются редко, но могут включать артериальную гипотензию, нарушения дыхания, тошноту, рвоту и судорожные припадки. Примерно в 5% случаев клиницисты сталкиваются с неудачей — полным отсутствием анестезии. Главная причина этого явления кроется во внутреннем строении пространства: наличие в нем соединительнотканных перемычек (септ) ограничивает свободное распространение введенного раствора.
Для проверки правильности пункции помните три признака: «Провал» поршня шприца, отсутствие цереброспинальной жидкости (ликвора) и регистрация отрицательного давления.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем заключается главная опасность при выполнении пункции?
Наибольшую опасность представляет случайный прокол твердой мозговой оболочки с непреднамеренным введением дозы анестетика субарахноидально. Это приводит к тяжелому осложнению — тотальному спинальному блоку.
Почему при правильной технике анестезия иногда не срабатывает?
Примерно в 5% случаев блок не развивается из-за наличия в эпидуральном пространстве анатомических перемычек (септ). Они физически препятствуют нормальному распространению раствора анестетика вокруг корешков.
В чем преимущество катетеризации пространства перед уколом через иглу?
Введение катетера позволяет подавать препарат фракционно и продлевать анестезию на длительный срок. Это особенно ценно в послеоперационном периоде для снижения потребности в системных наркотических препаратах.
Что ещё разобрать по теме
- Детальная фармакокинетика ропивакаина и бупивакаина в эпидуральном пространстве
- Специфика применения адъювантов (морфина и фентанила) при нейроаксиальных блоках
- Патофизиология развития артериальной гипотензии при блокаде корешков
- Анатомические вариации септ в различных отделах позвоночника
- Алгоритм купирования тотального спинального блока при случайном проколе оболочки
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эпидуральная анестезия» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.