Анатомическое обоснование метода
Методика, разработанная А.В. Вишневским, базируется на глубоком понимании строения фасциальных образований человеческого тела. Фасции формируют замкнутые анатомические футляры для мышц и органов.
В ходе процедуры раствор местного анестетика целенаправленно вводится в эти футляры под высоким гидростатическим давлением. Так реализуется метод ползучего инфильтрата: тугие скопления жидкости не остаются на месте укола, а начинают распространяться (буквально «ползти») вдоль естественных границ футляров. Постепенно эти инфильтраты сливаются между собой, проникая в глубокие ткани и надежно омывая проходящие там нервы и нервные окончания.
Принцип чередования и безопасность
Для успешного выполнения обезболивания используется строгий принцип чередования инструментов. По мере последовательного прохождения слоев хирург попеременно применяет шприц для нагнетания раствора и скальпель для рассечения тканей.
Существует непреложное правило: тугую инфильтрацию следует выполнять исключительно до вскрытия футляра. Если нарушить этот принцип и сначала рассечь фасцию, раствор будет просто выливаться в рану. В результате создать тугой инфильтрат станет невозможно, что приведет к отсутствию адекватного обезболивания.
В качестве рабочего раствора используются слабые концентрации — 0,25% прокаин или лидокаин. В качестве адъюванта для сужения сосудов добавляется эпинефрин (адреналин) из расчета 3 капли раствора (1:1000) на каждые 100 мл анестетика. Несмотря на то, что за время операции может расходоваться большой объем жидкости (до 800–1000 мл), интоксикации организма не происходит. Это объясняется крайне низкой концентрацией препарата и тем фактом, что значительная часть раствора безопасно вытекает в рану при последующем вскрытии фасциальных слоев.
Гидравлическая препаровка тканей
Помимо блокирования болевых импульсов, тугое нагнетание жидкости выполняет важнейшую хирургическую функцию — гидравлическую препаровку тканей. Вводимый под давлением раствор механически разъединяет анатомические слои жидкостной прослойкой.
Преимущества этого эффекта:
- В полупрозрачном инфильтрате начинают легко определяться кровеносные сосуды и нервные стволы.
- Обеспечивается надежная профилактика случайного повреждения важных анатомических структур скальпелем.
- Сдавление мелких капилляров тугим инфильтратом значительно облегчает хирургу остановку кровотечения в операционной ране.
Пример: обезболивание при операциях на шее
Классическим примером применения метода является послойное пропитывание тканей при операциях на щитовидной железе (например, при ее резекции). Для работы хирургу требуются два шприца разного объема (2 и 5 мл, либо 5 и 10 мл).
Этапы выполнения:
- Анестезия кожи: Выполняется внутрикожно тонкой иглой по всей линии разреза методом «лимонной корочки». Важный нюанс: каждый следующий укол делается точно у края образовавшегося от предыдущего укола желвака.
- Подкожная клетчатка: Введение прокаина осуществляется вглубь через уже инфильтрированную кожу. Надежным критерием достаточности обезболивания на этом этапе служит визуальное приподнимание всей области будущего разреза в виде характерного валика.
- Введение под мышцы шеи: После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи (platysma) раствор вводится по средней линии для инфильтрации мышц. Затем анестетик нагнетается непосредственно под мышцы (игла направляется вверх, вниз и в стороны).
- Фасциальное распространение: Нагнетание под мышцы приводит к тому, что анестетик самостоятельно распространяется под средним листком фасции шеи. Образовавшийся «ползучий инфильтрат» в виде футляра со всех сторон охватывает щитовидную железу.
- Дополнительная инфильтрация: Осуществляется уже после рассечения мышц и аккуратного вывихивания доли железы в рану. Хирург прицельно инфильтрирует ткани у верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы, а также по всей ее задней поверхности.
Правило «шприц — скальпель»: сначала туго наполни целый футляр (шприц), и только затем вскрывай его (скальпель). Если сделать наоборот, раствор утечет в рану и анестезия не сработает.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему не возникает передозировки при введении до 1000 мл анестетика?
Безопасность обеспечивается двумя факторами: использованием очень слабой концентрации препарата (0,25%) и тем, что значительный объем жидкости механически вытекает наружу в операционную рану по мере вскрытия фасциальных футляров.
Что такое метод «лимонной корочки»?
Это способ внутрикожного введения анестетика на первом этапе операции. Тонкой иглой по линии разреза создаются множественные внутрикожные желваки, причем каждый новый укол делается в край предыдущего, формируя непрерывную обезболенную зону.
Для чего в раствор анестетика добавляют эпинефрин?
Эпинефрин (адреналин) выступает в роли адъюванта, который вызывает местное сужение кровеносных сосудов. Это снижает кровоточивость тканей во время разреза и замедляет всасывание анестетика в системный кровоток.
Что ещё разобрать по теме
- Строение и топография фасциальных футляров шеи
- Механизм распространения жидкости под средним листком фасции шеи
- Фармакодинамика 0,25% прокаина и лидокаина
- Техника безопасного вывихивания доли щитовидной железы
Разберите тему целиком в курсе «Общая хирургия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инфильтрационная анестезия» и ещё 3 335 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 70 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «ГЛАВА 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.