Внутривенная и внутрикостная анестезия

Внутривенная анестезия: принципы и показания

Внутривенная регионарная анестезия применяется исключительно при оперативных вмешательствах на конечностях. К основным показаниям относятся хирургическая обработка ран, вправление вывихов, репозиция костных отломков при переломах, а также артротомия.

Фундаментальный принцип действия метода заключается в искусственной изоляции определенного сегмента конечности от общего кровообращения. Для этого используется кровоостанавливающий жгут. После введения анестетика непосредственно в просвет вены, препарат начинает постепенно диффундировать из сосудистого русла в окружающие мягкие ткани. Именно благодаря диффузии раствор достигает нервных окончаний, оказывая на них мощное локальное воздействие и обеспечивая надежную утрату болевой чувствительности в зоне планируемой операции.

Техника внутривенного обезболивания

Процедура требует строгого соблюдения последовательности действий для обеспечения эффективности и безопасности.

1. Обеспечение доступа: В зависимости от локализации операции выполняется пункция или венесекция поверхностных вен. На верхней конечности чаще всего используют вены предплечья или локтевого сгиба. На нижней конечности доступ обеспечивают через большую или малую подкожную вену ноги.
2. Подготовка (обескровливание): Перед введением препарата конечность обязательно приподнимают на 1–2 минуты. Это необходимо для обеспечения гравитационного оттока венозной крови и освобождения сосудистого русла для анестетика.
3. Изоляция и гемостаз: Проксимальнее (выше) места предполагаемой операции накладывают эластичный бинт или резиновый жгут. Главная цель этого этапа — полное прекращение артериального кровотока. В качестве более контролируемой альтернативы можно использовать манжетку от аппарата для измерения артериального давления, нагнетая в нее воздух до момента остановки пульсации артерий.
4. Уровни изоляции:
5. При вмешательствах на стопе, голени или коленном суставе жгут накладывают на нижнюю треть бедра.
6. При операциях на кисти, предплечье или локтевом суставе изоляцию проводят на уровне нижней трети плеча.
7. Введение препарата: Используется 0,25% раствор прокаина. Для верхних конечностей объем составляет 150–200 мл, для нижних — 200–250 мл.
8. Завершение процедуры: После окончания хирургического вмешательства манжетку или жгут необходимо снимать исключительно медленно. Это критически важно для предупреждения резкого поступления большого объема прокаина в системный кровоток и профилактики тяжелой токсической реакции.

Внутрикостная анестезия (блок Бира)

Внутрикостная анестезия является специфической разновидностью внутривенной регионарной анестезии. Механизм ее действия аналогичен: введенный непосредственно во внутрикостное пространство анестетик сначала дренируется в венозную систему изолированной конечности, а затем диффундирует в окружающие мягкие ткани, блокируя нервные проводники.

Как и при внутривенном доступе, абсолютным условием для успешного выполнения внутрикостного блока является надежная изоляция конечности от общего кровотока с помощью жгута или пневматической манжетки тонометра.

Точки для введения препарата:

• На верхней конечности: мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, а также кости кисти.
• На нижней конечности: мыщелки бедренной кости, лодыжки (наружная и внутренняя), пяточная кость.

Правила изоляции и техника пункции кости

Уровень наложения жгута при внутрикостной анестезии строго зависит от локализации хирургического вмешательства:

• При операциях на верхней конечности жгут фиксируют на плече.
• При вмешательствах на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени.
• При операциях на голени жгут размещают на нижней трети бедра.
• При операциях на самом бедре изоляцию проводят на уровне верхней трети бедра.

Алгоритм выполнения пункции:

1. Сначала проводится местная анестезия зоны вкола. Для этого той же иглой инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, глубжележащие ткани и надкостницу, используя 0,25% раствор прокаина.
2. Для прокола кости используется специальная прочная игла, обязательно оснащенная мандреном (внутренним стержнем, предотвращающим забивание просвета иглы костной тканью).
3. Врач прокалывает кожу и клетчатку, затем с усилием и вращательными движениями проникает через плотную кортикальную пластинку кости, пока игла не провалится в губчатое вещество.

Дозировки 0,25% раствора прокаина:

• Для стопы, голени и верхней конечности требуется 100–150 мл.
• Для бедра объем увеличивается до 150–200 мл.

Осложнения и токсичность

Главная опасность как внутривенной, так и внутрикостной анестезии — развитие токсико-резорбтивного действия препарата. Это осложнение возникает, как правило, после снятия жгута, когда оставшийся в тканях и сосудах прокаин лавинообразно попадает в системный кровоток.

Клиническая картина токсичности проявляется общей резкой слабостью, выраженным головокружением, падением артериального давления (артериальной гипотензией), а также тошнотой и рвотой.

Крайне важно следить за правильностью наложения жгута до начала введения анестетика. Если жгут наложен неправильно и не перекрывает артериальный кровоток полностью, вводимый препарат будет сразу уходить в общий кровоток. В такой ситуации регионарная анестезия не наступит вообще, а риск развития тяжелой системной токсичности многократно возрастет.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомические ориентиры для пункции и венесекции поверхностных вен
• Особенности строения губчатого вещества кости и пути венозного оттока
• Патофизиология токсико-резорбтивного действия местных анестетиков
• Критерии правильного наложения артериального жгута и контроля гемостаза
• Физиологические механизмы диффузии растворов из сосудистого русла в интерстиций

Другие темы раздела «ГЛАВА 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.