Спинномозговая анестезия

Механизм действия и показания

Спинномозговая анестезия применяется для операций на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени, желчных путях, селезенке, органах малого таза и нижних конечностях.

Клинический эффект достигается за счет последовательной блокады трех типов нервных структур:

• Задние корешки (чувствительные волокна): приводит к полной утрате болевой, температурной и тактильной чувствительности.
• Передние корешки (двигательные волокна): вызывает развитие двигательного паралича и глубокую миорелаксацию.
• Преганглионарные симпатические волокна (проходят в составе передних корешков): их блокада меняет сосудистую иннервацию, в частности, расширяются артериолы в зоне иннервации чревных нервов.

Подготовка и техника пункции

Для выполнения процедуры необходимы шприцы с градуировкой на десятые доли миллилитра и плотно подогнанными поршнями, а также специальные иглы с мандреном. Зону пункции обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом, а кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина.

Главная цель правильной укладки пациента — максимальное сгибание позвоночника, что позволяет расширить межпозвонковые промежутки. Пациент либо сидит поперек стола с приподнятыми коленями и опущенными плечами, либо лежит на боку, притянув колени к животу и прижав подбородок к груди.

Этапы выполнения:

1. Иглу вводят строго по средней линии между остистыми отростками $L_{III}$ и $L_{IV}$ (или $L_{II}$ и $L_{III}$) с небольшим наклоном книзу (5–10°).
2. Врач преодолевает сопротивление надостистой, межостистой и желтой связок. При выходе из связок ощущается «провал».
3. Следующее легкое сопротивление — прокол твердой мозговой оболочки.
4. Продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают. Если появляется прозрачная цереброспинальная жидкость, процедура выполняется верно. Если жидкости нет, иглу можно немного повращать или продвинуть на 1–2 мм.

Баричность анестетиков и позиционирование

После успешной пункции в шприц набирают 2–3 мл ликвора, смешивают с анестетиком и вводят в спинномозговой канал. Дальнейшее положение пациента зависит от плотности (баричности) раствора, чтобы не допустить его распространения к продолговатому мозгу.

• Гипобарические растворы (имеют меньшую плотность): 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина. В ликворе они «всплывают» кверху. Головной конец стола необходимо опустить на 15°.
• Гипербарические растворы (имеют большую плотность): 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе. Они распространяются книзу («тонут»). В этом случае головной конец стола приподнимают.

Осложнения и их профилактика

Самое частое осложнение — артериальная гипотензия. Из-за блокады симпатических волокон сосуды брюшной полости, таза и ног расширяются, кровь депонируется в этих областях, и давление падает. Для профилактики перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а для лечения используют вазопрессоры с кровезаменителями и бинтование ног (централизация кровообращения).

Если анестетик распространяется вверх по субарахноидальному пространству, происходит выключение межреберных мышц. Это вызывает дыхательные расстройства вплоть до остановки дыхания, что требует оксигенотерапии или ИВЛ.

Передозировка (интоксикация) возникает, если большое количество препарата случайно попадает в кровяное русло. Симптомы: гиперемия кожи, беспокойство, тахикардия, судороги, в тяжелых случаях — кома и коллапс. Легкие формы купируют барбитуратами и кислородом, тяжелые требуют ИВЛ, инфузий кровезаменителей и массажа сердца.

Поздние осложнения включают головную боль, двигательные парезы и гнойный менингит (при нарушении асептики).

Противопоказания

Спинномозговая анестезия абсолютно противопоказана при:

• Травматическом шоке.
• Тяжелой интоксикации на фоне перитонита с артериальной гипотензией.
• Воспалительных заболеваниях кожи в зоне предполагаемой пункции.
• Деформациях позвоночника.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез децентрализации кровообращения при вазодилатации
• Специфика применения гипербарических и гипобарических растворов
• Механизм развития дыхательной недостаточности при блокаде межреберных мышц
• Клиническая картина передозировки местными анестетиками
• Предоперационный сбор анамнеза для профилактики осложнений

Другие темы раздела «ГЛАВА 3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.