Клинические особенности поражения интерстиция
Пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов. Для этой группы болезней характерно первичное повреждение канальцев и интерстиция.
Клинически это проявляется тем, что на ранних этапах отсутствуют классические нефритический и нефротический синдромы. На первый план выходит дисфункция канальцев:
- Нарушается способность почек концентрировать мочу, что клинически проявляется полиурией.
- Происходит неконтролируемая потеря солей.
- Снижается способность выделять кислоты, что провоцирует развитие метаболического ацидоза.
Этиология и пути проникновения инфекции
В подавляющем большинстве случаев причиной воспаления становятся бактерии нормальной микрофлоры кишечника. Безусловный лидер — E. coli, за ней следуют Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Инфекция проникает в почечную ткань двумя путями:
- Восходящий путь (основной). Бактерии поднимаются из нижних отделов мочевыводящих путей. В норме этому препятствует перистальтика и антибактериальные свойства слизистой оболочки. Однако при застое мочи (из-за аденомы простаты, опухолей, камней, стеноза уретры или атонии пузыря) бактерии начинают активно размножаться в остаточном объеме мочи.
- Гематогенный путь (встречается редко). Инфекция заносится с током крови при септицемии или инфекционном эндокардите. В этом случае возбудителями выступают неэнтерогенные микроорганизмы (например, стафилококки) или грибы. Факторами риска служат иммуносупрессия, ослабленное состояние больного и обтурация мочеточника.
Роль рефлюксов в патогенезе
Для развития восходящей инфекции критически важен обратный ток мочи, который доставляет бактерии к почечной паренхиме:
- Везико-уретеральный рефлюкс (ВУР). Возникает из-за недостаточности клапана между мочеточником и мочевым пузырем. Бактериальные эндотоксины при воспалении пузыря угнетают сократимость мочеточника, что вызывает или усиливает заброс инфицированной мочи вверх (особенно часто это встречается у детей).
- Интраренальный рефлюкс. Это заброс мочи из лоханки непосредственно в паренхиму почки через открытые протоки на сосочках. Анатомически это чаще всего происходит в верхних и нижних полюсах, так как именно там сосочки имеют плоские или вогнутые кончики.
Морфология: от острого воспаления к «щитовидной почке»
Острый пиелонефрит представляет собой гнойное интерстициальное воспаление.
- Макроскопически в ткани видны ограниченные абсцессы. Иногда они сливаются в крупные клинообразные очаги нагноения — карбункулы. При рефлюксе гнойники локализуются преимущественно на полюсах органа.
- Микроскопически процесс начинается с инфильтрации интерстиция нейтрофилами, затем воспаление переходит на канальцы, вызывая их деструкцию.
Хронический пиелонефрит ведет к необратимой перестройке органа.
- Макроскопически почки сморщиваются неравномерно и асимметрично. На поверхности (обычно на полюсах) формируются грубые кортикомедуллярные рубцы, спаянные с расширенными и деформированными чашечками.
- Микроскопически в строме наблюдается инфильтрация мононуклеарами и выраженный фиброз. Часть канальцев атрофируется, а часть — компенсаторно расширяется.
Специфический гистологический признак хронической стадии — феномен «тиреоидизации». Расширенные канальцы заполняются плотными эозинофильными массами (коллоидными цилиндрами). Внешне такая ткань напоминает фолликулы щитовидной железы, из-за чего макроскопически орган называют щитовидно-сморщенной почкой.
Чтобы запомнить главных возбудителей пиелонефрита, используйте аббревиатуру ПЭК: Proteus, E. coli, Klebsiella. Все они — грамотрицательные обитатели ЖКТ.
Вопросы с занятий и экзамена
Как клинически отличить ранний интерстициальный нефрит от гломерулопатий?
На ранних стадиях при поражении интерстиция и канальцев нет нефритического и нефротического синдромов. Доминирует дисфункция канальцев: полиурия, потеря солей и метаболический ацидоз.
Чем макроскопически отличается почка при хроническом пиелонефрите от почки при хроническом гломерулонефрите?
При пиелонефрите сморщивание почек неравномерное и асимметричное, с образованием грубых рубцов на полюсах. При гломерулонефрите обе почки сморщиваются диффузно и симметрично.
Что такое папиллярный некроз и кто находится в группе риска?
Это омертвение почечных сосочков. Патология характерна для пациентов с сахарным диабетом, а также возникает на фоне заболеваний, сопровождающихся обструкцией мочевыводящих путей.
Почему при пиелонефрите рубцы и абсцессы чаще локализуются на полюсах почек?
Это связано с механизмом интраренального рефлюкса. На верхнем и нижнем полюсах почки сосочки имеют плоские или вогнутые кончики, через открытые протоки которых инфицированная моча легче забрасывается в паренхиму.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования коллоидных цилиндров при феномене «тиреоидизации».
- Патогенез метаболического ацидоза при тубулоинтерстициальном поражении.
- Особенности течения и риски бессимптомной бактериурии.
- Влияние бактериальных эндотоксинов на сократительную способность мочеточников.
- Дифференциальная диагностика карбункула почки и изолированного абсцесса.
Разберите тему целиком в курсе «Патанатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пиелонефрит» и ещё 4 414 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 153 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Заболевания почек и мочевых путей»
Бесплатные видеоуроки: патанатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.