Первичный билиарный цирроз

Этиология и патогенез

Причины заболевания до конца не изучены, однако его неинфекционная природа надежно доказана. Важную роль играет генетическая предрасположенность: семейные случаи встречаются в 1–7% ситуаций, а у пациентов часто выявляются специфические генотипы (HLA-DR3, DR4 или DR2). Развитию болезни способствует врожденная или приобретенная недостаточность иммуносупрессорной системы.

В основе патогенеза лежат аутоиммунные клеточные реакции, которые по своему характеру и морфологии напоминают синдром «трансплантат против хозяина».

• Мишень агрессии: антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенные на эпителии внутрипеченочных желчных протоков. Их аномально высокая плотность делает билиарный эпителий уязвимым для иммунной атаки.
• Иммунный дисбаланс: наблюдается повышение концентрации и активности Т-хелперов при одновременном снижении функции Т-супрессоров. Т-хелперы вместе с В-лимфоцитами скапливаются в портальных трактах, поддерживая хроническое воспаление.
• Перекрестные реакции: разрушение протоков запускает аутоиммунные реакции против других тканей. Именно поэтому патология часто сочетается с тиреоидитом Хашимото, склеродермией, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Клиническая картина и системные проявления

Заболевание развивается постепенно. На ранних этапах самым характерным признаком становится кожный зуд. Сначала он носит перемежающийся характер, затем становится постоянным. Из-за отсутствия желтухи в дебюте болезни пациенты могут долго и безуспешно лечиться у дерматологов.

К другим ранним симптомам относятся:

• Темно-коричневая пигментация кожи (начинается с области лопаток из-за отложения меланина).
• Появление ксантелазм.
• Увеличение печени и селезенки.
• В крови обнаруживается повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы и специфических антимитохондриальных антител (АМА-M2).

На развернутой стадии присоединяются желтуха, лихорадка, потеря веса. Кожа грубеет, могут появляться очаги депигментации по типу витилиго. Печень значительно увеличивается, занимая оба подреберья.

Заболевание редко протекает изолированно и сопровождается множеством внепеченочных проявлений:

1. Синдром Шегрена: поражение слюнных и слезных желез встречается у 70–100% пациентов.
2. Поражение ЖКТ и поджелудочной железы: дуоденит, папиллит, а также секреторная недостаточность поджелудочной железы, ведущая к стеаторее.
3. Поражение почек: развитие гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита.
4. Костные изменения: резорбция костной ткани, системный остеопороз и остеомаляция.
5. Поражение легких: избыточное развитие соединительной ткани (ассоциировано с дефицитом $\alpha_1$-антитрипсина).
6. Эндокринные нарушения: дисфункция яичников у женщин (аменорея, дисменорея).

Патологическая анатомия

Макроскопически печень несколько увеличена, приобретает зеленоватый оттенок из-за выраженного холестаза. На поздних стадиях ее поверхность становится мелкогранулярной. Лимфатические узлы в воротах печени обычно увеличены.

Микроскопическая картина проходит четыре последовательные стадии:

• I стадия: негнойный деструктивный холангит. Воспаление разрушает желчные протоки, приводя к дуктопении (прогрессирующему уменьшению их количества).
• II стадия: компенсаторная пролиферация мелких желчных протоков на фоне разрастания соединительной ткани вокруг портальных трактов (перипортальный склероз).
• III стадия: формирование септального фиброза, который нарушает нормальное дольковое строение органа.
• IV стадия: формирование истинного цирроза печени.

Осложнения и прогноз

Заболевание прогрессирует медленно — от появления первых симптомов до тяжелых нарушений в среднем проходит 10–12 лет. К основным осложнениям относят печеночную недостаточность, переломы костей на фоне остеопороза, формирование желчных камней и кровотечения.

У мужчин повышен риск развития холангиоцеллюлярной карциномы. Кроме того, на фоне иммунодефицита (в том числе из-за применения иммуносупрессивной терапии) возрастает вероятность злокачественных опухолей внепеченочной локализации.

На терминальной стадии нарастают признаки печеночной недостаточности, появляется асцит (который не характерен для ранних этапов), энцефалопатия и гепаторенальный синдром. Летальный исход чаще всего наступает от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночной комы или септицемии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы формирования портальной гипертензии при билиарном циррозе
• Дифференциальная диагностика с первичным склерозирующим холангитом
• Связь иммуносупрессивной терапии и риска развития внепеченочных опухолей
• Патогенез костных изменений (остеопороза и остеомаляции) на фоне длительного холестаза
• Вторичный билиарный цирроз: отличия в этиологии и патогенезе

Другие темы раздела «Болезни печени, желчевыводящей системы и экскреторной части поджелудочной железы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.