ЭКГ-критерии
- Часто непрерывная, регулярная предсердная активность без чёткой изолинии между волнами F — но признак не абсолютен: при макрореентри изоэлектрические участки иногда заметны, а фокальная предсердная тахикардия при высокой частоте может выглядеть похоже
- Частота предсердного цикла ориентировочно 200–400/мин; величина ЧСС не является диагностическим критерием и не позволяет отличить атипичное трепетание от других предсердных тахиаритмий
- Морфология волн F в II, III, aVF и V1 может отличаться от классического пилообразного паттерна типичного трепетания (например, не доминирует отрицательная фаза в нижних отведениях), но это лишь наводит на мысль об атипичном механизме, а не подтверждает его — типичное трепетание само может иметь нетипичный вид, а атипичное иногда выглядит похоже на типичное
- Проведение на желудочки может быть регулярным (например 2:1, 3:1, 4:1) или с переменной степенью блокады АВ-узла, тогда ритм желудочков нерегулярный
- Комплекс QRS узкий, если отсутствует исходная блокада ножки или аберрантное проведение
- Окончательная классификация как CTI-зависимого или CTI-независимого (атипичного) макрореентри требует электрофизиологического исследования — демонстрации круга вокруг рубца, митрального кольца (перимитральное), устья полой вены и т.д.; при типичном трепетании дополнительно учитывают направление вращения (против часовой стрелки — counterclockwise и по часовой — clockwise)
- Часто возникает на фоне структурной патологии предсердий — после хирургии врождённых пороков, после аблации ФП, при дилатации предсердий
Как выглядит на ЭКГ
На ЭКГ часто видна непрерывная, регулярная предсердная активность — волны F следуют одна за другой с малозаметной изолинией между ними. Этот признак помогает заподозрить макрореентри, но не абсолютен: при устойчивом трепетании изоэлектрические участки иногда сохраняются, а фокальная предсердная тахикардия при высокой частоте может давать похожую непрерывную активность. Отличить фокальную тахикардию от макрореентри только по одной поверхностной ЭКГ не всегда возможно.
Частота предсердного цикла ориентировочно 200–400/мин. Диапазон широко перекрывается с типичным трепетанием и другими предсердными тахиаритмиями, поэтому ЧСС сама по себе не является диагностическим критерием.
Ключевая зацепка для дифференциации от типичного (истмус-зависимого) трепетания — морфология волн F, хотя она тоже не абсолютна. Типичное трепетание классически даёт «пилообразный» паттерн: доминирующая отрицательная фаза в II, III, aVF и положительная или двухфазная волна в V1 (при вращении против часовой стрелки). При вращении по часовой стрелке морфология обычно противоположна этому классическому паттерну, но полярность не всегда является точным зеркальным отражением и сама по себе не подтверждает механизм без ЭФИ. При атипичном трепетании типичная counterclockwise-картина часто отсутствует вовсе — волны F могут быть положительными в нижних отведениях, низкоамплитудными, иметь нечёткий «зубчатый» вид. Но нужно помнить: типичное трепетание может выглядеть нетипично из-за рубцов предсердия, скорости проведения или наложения QRS/T, а атипичное изредка имитирует классический пилообразный вид. Поэтому морфология — ориентир, а не подтверждение механизма.
При устойчивом единственном круге реентри морфология волн F обычно сохраняет повторяемость от цикла к циклу. Выраженная вариабельность формы волн от цикла к циклу скорее говорит в пользу фибрилляции предсердий, мультифокальной или меняющейся предсердной тахикардии, либо переменного наложения желудочковых комплексов на предсердную активность.
Проведение на желудочки чаще фиксированное (2:1, 3:1, 4:1), но может быть переменным, тогда ритм желудочков выглядит нерегулярным, что затрудняет отличие от фибрилляции предсердий на глаз — нужно искать повторяющийся предсердный паттерн при внимательном анализе длинной записи или отведения II.
Комплекс QRS узкий при отсутствии исходных нарушений внутрижелудочкового проведения. При высокой ЧСЖ возможна функциональная аберрация.
Механизм
В основе — macroreentry в предсердии, то есть круговое движение волны возбуждения вокруг анатомического или рубцового препятствия. В отличие от типичного трепетания, где круг обязательно проходит через кавотрикуспидальный истмус, при атипичном варианте цикл реализуется вокруг другого субстрата: рубца после кардиохирургии или катетерной аблации, митрального кольца (перимитральное трепетание), устьев полых вен, зоны фиброза левого или правого предсердия. Такой субстрат чаще формируется при структурном поражении предсердий — дилатации, фиброзе, послеоперационных рубцах. Это объясняет, почему атипичное трепетание особенно часто встречается у пациентов после хирургии врождённых пороков сердца и после катетерной аблации ФП. Точная локализация круга по поверхностной ЭКГ предполагается, но подтверждается только электроанатомическим картированием при ЭФИ.
Причины
- Состояние после катетерной аблации фибрилляции предсердий (образование рубцовых линий — частая причина перимитрального и других атипичных трепетаний)
- Состояние после кардиохирургических операций, особенно по поводу врождённых пороков сердца (атриотомические рубцы)
- Выраженная дилатация и фиброз предсердий (кардиомиопатии, длительно существующая ФП)
- Структурная болезнь сердца любого генеза с поражением предсердного миокарда
- Иногда — de novo у пациентов без явного анатомического субстрата, особенно левопредсердного происхождения
С чем не перепутать
- Типичное трепетание предсердий — классически пилообразный паттерн с доминирующей отрицательной фазой в II, III, aVF (при вращении против часовой стрелки); истмус-зависимое. Морфология — лишь ориентир, окончательно отличить от атипичного трепетания может только ЭФИ
- Фибрилляция предсердий — устойчивого повторяющегося предсердного цикла нет, интервалы RR обычно абсолютно нерегулярны при отсутствии выраженной АВ-блокады или стимуляции; при атипичном трепетании при внимательном анализе длинной записи виден регулярный повторяющийся предсердный цикл
- Предсердная тахикардия — между зубцами P обычно есть изолиния, частота обычно ниже (100–250/мин); однозначно отличить фокальную тахикардию от макрореентри по одной поверхностной ЭКГ не всегда возможно
- Многофокусная предсердная тахикардия — зубцы P разной морфологии с изолинией между ними, нерегулярный ритм, часто на фоне ХОБЛ
Клиническое значение и тактика
Атипичное трепетание несёт те же основные риски, что и типичное: тромбоэмболические осложнения и тахикардиомиопатию при длительной высокой ЧСЖ. Показания к антикоагуляции обычно оценивают по принципам, близким к ФП, с учётом индивидуального риска и шкалы, принятой в действующем руководстве (CHA2DS2-VASc в большинстве документов и клинических рекомендациях РФ; в обновлённых рекомендациях ESC по ФП для расчёта используется шкала без полового балла — CHA2DS2-VA). Доказательная база по антикоагуляции именно при трепетании слабее, чем при ФП, поэтому формулировать риск как полностью идентичный не следует.
Врачу следует: зафиксировать аритмию на ЭКГ и, если возможно, записать длинную полосу ритма для поиска повторяющегося предсердного цикла; оценить гемодинамическую стабильность; при нестабильности — срочная синхронизированная электрическая кардиоверсия. У стабильного пациента в мониторируемых условиях аденозин допустим преимущественно при регулярной узкокомплексной тахикардии — как диагностическая проба для кратковременного усиления АВ-блокады, демаскировки предсердной активности и дифференциальной диагностики АВ-узел-зависимых тахикардий; он обычно не прекращает атипичное трепетание. Аденозин и другие блокаторы АВ-узла не применяют при нерегулярной ширококомплексной тахикардии и при подозрении на ФП/трепетание с предвозбуждением — в этой ситуации возможно опасное ускорение проведения по дополнительному пути; тяжёлой астмы и активного бронхоспазма также избегают.
При стабильном состоянии решают вопрос о контроле частоты, антикоагуляции и восстановлении ритма. Если длительность аритмии более 24 часов или неизвестна, плановую кардиоверсию проводят либо после не менее 3 недель терапевтической антикоагуляции, либо после чреспищеводной ЭхоКГ (или другой адекватной визуализации), исключающей тромб в предсердии, с последующим назначением антикоагулянта перед процедурой; это правило, принятое для ФП, экстраполируют и на трепетание. После восстановления синусового ритма антикоагуляцию продолжают не менее 4 недель, а дальнейшую длительность определяют по риску инсульта.
Поскольку субстрат не истмус-зависимый, стандартная аблация кавотрикуспидального истмуса не поможет — нужна детальная электроанатомическая карта предсердия для выявления и аблации конкретного круга реентри (перимитрального, вокруг рубца и т.д.), что технически сложнее, чем аблация типичного трепетания.
Частые ошибки при расшифровке
- Автоматическая маркировка любой предсердной тахиаритмии с узким QRS как «типичное трепетание» без оценки морфологии волн F и понимания, что морфология — лишь ориентир
- Путаница с фибрилляцией предсердий при переменном АВ-проведении — нужно искать повторяющийся предсердный цикл на длинной записи
- Игнорирование анамнеза кардиохирургии или аблации ФП, который резко повышает вероятность именно атипичного варианта
- Попытка применить к атипичному трепетанию алгоритмы, рассчитанные только на истмус-зависимое трепетание (например, ожидание эффекта от аблации истмуса)
- Введение аденозина при нерегулярной ширококомплексной тахикардии или при подозрении на предвозбуждение без учёта риска ускорения проведения по дополнительному пути
1. Какой механизм определяет атипичное трепетание предсердий?
Атипичное трепетание определяется CTI-независимым макрореентри; морфология волн F на ЭКГ может лишь предполагать этот механизм, окончательно он подтверждается при ЭФИ.
2. Какой субстрат наиболее характерен для атипичного трепетания предсердий?
Атипичное трепетание циркулирует вокруг рубцовых или анатомических структур, отличных от кавотрикуспидального истмуса — например, рубца после аблации или вокруг митрального кольца.
3. Какая тактика верна при выявлении атипичного трепетания предсердий у гемодинамически стабильного пациента?
Тактика ведения, включая оценку тромбоэмболического риска и показаний к антикоагуляции, строится по принципам, близким к подходу при фибрилляции предсердий; экстренная кардиоверсия нужна только при нестабильности.
Частые вопросы
Чем атипичное трепетание отличается от типичного?
Типичное трепетание истмус-зависимое и классически даёт пилообразный паттерн с отрицательной фазой в II, III, aVF. Атипичное трепетание циркулирует вокруг другого субстрата — рубца, митрального кольца, устья полой вены — и часто даёт менее характерную морфологию волн F, но окончательно механизм подтверждается только электрофизиологическим исследованием.
Можно ли отличить атипичное трепетание от фибрилляции предсердий по одной ЭКГ?
Иногда сложно, особенно при переменном АВ-проведении. Помогает анализ длинной полосы ритма: при трепетании обычно виден повторяющийся регулярный цикл предсердной активности, при ФП устойчивого предсердного цикла нет и интервалы RR абсолютно нерегулярны.
Опасно ли атипичное трепетание предсердий?
Да, риски в целом те же, что при ФП и типичном трепетании — тромбоэмболии и тахикардиомиопатия при стойкой высокой ЧСЖ, хотя доказательная база по антикоагуляции именно при трепетании слабее. Решение об антикоагуляции принимают по принципам, близким к ФП, с учётом действующей шкалы риска.
У кого чаще встречается атипичное трепетание?
У пациентов после катетерной аблации фибрилляции предсердий, после кардиохирургических операций по поводу врождённых пороков сердца, а также при выраженном фиброзе и дилатации предсердий.
Почему аблация кавотрикуспидального истмуса не помогает при атипичном трепетании?
Потому что круг реентри не проходит через этот истмус. Нужна электроанатомическая карта предсердия, чтобы найти истинный путь циркуляции волны и провести аблацию именно в этой зоне.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Рекомендации ESC по лечению пациентов с суправентрикулярной тахикардией
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.