ЭКГ-критерии
- Комплекс QRS появляется раньше ожидаемого синусового сокращения (укорочен интервал до предыдущего QRS)
- QRS узкий и морфологически похож на синусовый (если нет сопутствующей аберрации проведения)
- Зубец P перед QRS отсутствует, либо выявляется с коротким интервалом PR (обычно ≤ 0,12 с); ретроградный P часто отрицателен в нижних отведениях (II, III, aVF), но морфология и полярность могут различаться в зависимости от направления ретроградной активации
- Зубец P может следовать сразу после QRS с тем же отрицательным видом в нижних отведениях (короткий интервал RP)
- Диагноз PJC по поверхностной ЭКГ остаётся вероятностным: сходную картину даёт низкопредсердная экстрасистола, и достоверно разграничить источник не всегда возможно
- После экстрасистолы часто неполная компенсаторная пауза (отличие от типичной желудочковой экстрасистолы с полной компенсаторной паузой, хотя этот признак не абсолютен)
Как выглядит на ЭКГ
На фоне правильного синусового ритма внезапно появляется преждевременный комплекс QRS узкой (нормальной) формы. Отсутствие зубца P перед QRS или его отрицательная полярность с коротким интервалом рядом с комплексом — ориентировочный признак узловой экстрасистолы, но не абсолютное отличие от предсердной экстрасистолы: при низкопредсердной экстрасистоле зубец P в нижних отведениях тоже может быть отрицательным и располагаться с коротким PR, а при обычной предсердной экстрасистоле зубец P иногда скрывается в предшествующем зубце T и его трудно разглядеть. Поэтому источник импульса не всегда удаётся установить однозначно по одной морфологии P.
Возможны три варианта положения зубца P относительно QRS:
| Вариант | Зубец P | Интервал PR |
|---|---|---|
| P скрыт | не виден, наслаивается на QRS | — |
| P перед QRS | чаще отрицателен в нижних отведениях (II, III, aVF), морфология вариабельна | короткий, обычно ≤ 0,12 с |
| P после QRS | ретроградный, сразу после QRS, чаще отрицателен в нижних отведениях | интервал RP короткий |
Отрицательная полярность зубца P в нижних отведениях связана с ретроградным распространением возбуждения от АВ-соединения к предсердиям — снизу вверх, в направлении, противоположном обычному. Направление и скорость ретроградной активации у разных пациентов различаются, поэтому P не обязан быть одновременно и одинаково инвертирован во всех трёх нижних отведениях — это типичный, но не обязательный признак. Сам факт отсутствия видимого P или его инверсии не доказывает узловое происхождение комплекса: нужно учитывать весь контекст записи.
После узловой экстрасистолы пауза перед следующим синусовым сокращением часто неполная компенсаторная: ретроградный импульс может разрядить синусовый узел, поэтому следующий синусовый P приходит чуть раньше, чем при полной компенсаторной паузе, как при желудочковой экстрасистоле. Этот признак вспомогательный, а не обязательный.
QRS узкий, если нет сопутствующей блокады ножки или аберрантного проведения — тогда комплекс расширяется, и отличить его от желудочковой экстрасистолы по одной морфологии QRS сложно, нужно искать зубец P.
Механизм
Источник импульса — клетки АВ-соединения (АВ-узел и прилежащая часть пучка Гиса). Один из возможных механизмов — повышенный или ускоренный автоматизм этих клеток, которые в норме обладают более низким автоматизмом, чем синусовый узел, но при определённых условиях формируют внеочередной импульс раньше, чем сработает синусовый узел. Также преждевременные импульсы из АВ-соединения могут быть связаны с триггерной активностью или с повторным входом возбуждения (re-entry) в пределах АВ-соединения — по одной ЭКГ-картине отличить эти механизмы друг от друга обычно нельзя. Возбуждение из АВ-соединения распространяется в двух направлениях: вниз по системе Гиса–Пуркинье к желудочкам (поэтому QRS узкий) и вверх (ретроградно) к предсердиям. Скорость ретроградного проведения определяет, где окажется зубец P — до, внутри или после QRS. Если ретроградное проведение к предсердиям блокировано, зубца P не будет совсем.
Причины
- Вариант нормы, в том числе у здоровых людей и детей
- Повышенный тонус симпатической нервной системы, стресс, тревога
- Избыток кофеина, никотина, алкоголя
- Электролитные нарушения
- Ишемия миокарда, в том числе в зоне АВ-узла (нижний инфаркт миокарда)
- Воспалительные поражения миокарда (миокардит)
- Интоксикация дигоксином
- Гипертиреоз
- Структурные заболевания сердца
- После кардиохирургических вмешательств в области АВ-соединения
С чем не перепутать
- Предсердная экстрасистола — есть зубец P перед QRS, но он отличается по форме от синусового; при низкопредсердной экстрасистоле P тоже может быть отрицательным в нижних отведениях с коротким PR, что делает картину похожей на узловую экстрасистолу — различить источник импульса в этом случае не всегда возможно по одной ЭКГ. Также зубец P предсердной экстрасистолы может скрываться в предшествующем зубце T
- Желудочковая экстрасистола — типично широкий (≥ 0,12 с) деформированный QRS без предшествующего зубца P и полная компенсаторная пауза, но это не обязательный набор признаков: желудочковая экстрасистола бывает относительно узкой, интерполированной или с неполной компенсаторной паузой. При широком преждевременном комплексе нужно оценивать всю картину (наличие и положение P, морфологию QRS, паузу), а не ориентироваться только на ширину QRS и вид паузы
- Узловой выскальзывающий комплекс — похожая морфология QRS и положение P, но возникает после паузы, с опозданием (замещающее сокращение), а не раньше срока, как экстрасистола
- Преждевременное синусовое сокращение — редкое и спорное понятие; одинаковая с синусовой морфология зубца P сама по себе не подтверждает его наличие, так как похожую картину дают синусовая аритмия или вариабельность синусового цикла
- Аберрантное проведение узловой экстрасистолы — QRS расширяется, становится похож на желудочковую экстрасистолу; различить помогает поиск отрицательного P и типичная морфология аберрации (чаще по типу блокады правой ножки), но и это не даёт стопроцентной уверенности
Клиническое значение и тактика
Единичные узловые экстрасистолы у человека без структурной патологии сердца клинического значения не имеют и лечения не требуют. Врачу стоит:
- Оценить частоту экстрасистол (по ЭКГ в покое или по холтеровскому мониторированию) и их связь с симптомами (ощущение «перебоев», замирания)
- Исключить обратимые причины: кофеин, алкоголь, стресс, электролитные нарушения, прием дигоксина и других препаратов, тиреотоксикоз
- При частых или симптомных эпизодах — искать структурную патологию сердца, ишемию, воспаление миокарда (ЭхоКГ, при необходимости — биомаркеры, нагрузочная проба)
- Насторожиться при появлении узловых экстрасистол на фоне дигоксина — это может быть ранний признак дигиталисной интоксикации, особенно в сочетании с другими нарушениями ритма
- При частых узловых экстрасистолах, переходящих в ускоренный узловой ритм или узловую тахикардию, оценить, не связано ли это с ишемией нижней стенки или воспалением миокарда
Специального антиаритмического лечения изолированная узловая экстрасистолия обычно не требует, тактика направлена на основное состояние.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять скрытый в QRS зубец P за его полное отсутствие и спутать с желудочковой экстрасистолой без тщательного анализа формы QRS
- Не заметить отрицательный зубец P сразу после QRS и описать комплекс как «без P», хотя ретроградный P там есть
- Трактовать аберрантно проведённую узловую экстрасистолу как желудочковую из-за широкого QRS, не поискав признаки ретроградного P
- Ожидать обязательную полную компенсаторную паузу, как при желудочковой экстрасистоле, и неверно классифицировать ритм, если пауза оказалась другой
- Игнорировать клинический контекст (приём дигоксина, электролиты) при частых узловых экстрасистолах
1. Какой из перечисленных признаков наиболее характерен для узловой экстрасистолы (PJC) среди предложенных вариантов?
Ретроградное проведение от АВ-соединения к предсердиям часто даёт отрицательный зубец P, расположенный очень близко к QRS, либо он полностью скрыт в комплексе — это самый характерный из предложенных признаков, хотя и не абсолютный.
2. В каких отведениях лучше всего искать отрицательный зубец P при узловой экстрасистоле?
Ретроградное распространение возбуждения от АВ-соединения к предсердиям чаще инвертирует P именно в нижних отведениях, где в норме он максимально положительный.
3. Какая пауза чаще встречается после узловой экстрасистолы?
Ретроградный импульс часто достигает синусового узла и разряжает его, поэтому следующее синусовое сокращение приходит раньше, чем при полной компенсаторной паузе, хотя это не обязательный признак.
Частые вопросы
Как отличить узловую экстрасистолу от предсердной?
Ориентировочно: при предсердной экстрасистоле перед QRS обычно есть зубец P, форма которого отличается от синусового, а при узловой зубец P либо не виден совсем, либо отрицателен в нижних отведениях (II, III, aVF) и расположен очень близко к QRS. Но это разграничение не всегда надёжно: при низкопредсердной экстрасистоле P тоже может быть отрицательным с коротким PR, а при предсердной экстрасистоле P иногда скрывается в предшествующем зубце T — в таких случаях точный источник импульса установить сложно.
Опасна ли узловая экстрасистола?
Сама по себе узловая экстрасистола, как правило, доброкачественна и не опасна, особенно при редких единичных эпизодах у человека без заболеваний сердца. Внимание нужно обратить, если экстрасистолы частые, сопровождаются симптомами или появились на фоне приёма дигоксина, ишемии или воспаления миокарда.
Почему при узловой экстрасистоле зубец P инвертирован?
Импульс из АВ-соединения распространяется к предсердиям ретроградно — снизу вверх, в направлении, противоположном нормальному (от синусового узла сверху вниз). Это часто меняет полярность зубца P в отведениях, где в норме он положительный, в первую очередь в II, III, aVF, хотя точная морфология зависит от направления ретроградной активации и может различаться.
Может ли узловая экстрасистола быть с широким QRS?
Да, если проведение к желудочкам происходит с аберрацией (например, по типу блокады ножки пучка Гиса) или на фоне исходной блокады ножки. В этом случае комплекс расширяется и внешне напоминает желудочковую экстрасистолу, различить их помогает поиск отрицательного зубца P.
Нужно ли лечить узловую экстрасистолу?
Изолированная редкая узловая экстрасистолия обычно не требует лечения. Тактика направлена на устранение провоцирующих факторов и лечение основного заболевания, если оно есть, а не на саму экстрасистолию.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.