ЭКГ-критерии
- Ритм регулярный, узкий QRS (как при обычном проведении через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье)
- Частота ритма обычно 60–100 в минуту; основной ориентир — выше 100 в минуту для узловой тахикардии, хотя в некоторых источниках встречаются близкие границы (100–110 в минуту); окончательная классификация учитывает механизм, начало и клинический контекст
- Зубец P отсутствует перед QRS, либо отрицательный P в II, III, aVF с коротким интервалом PR (<120 мс) при проведении назад на предсердия, либо P не связан с QRS (АВ-диссоциация)
- При синусовых зубцах P, независимых от QRS, это может быть интерференционная АВ-диссоциация; чтобы отличить от полной АВ-блокады, сравнивают частоты предсердий и желудочков, ищут захваты и сливные комплексы
- Возможны сливные комплексы (fusion) на границе смены ритма с синусовым, но это вспомогательный, а не патогномоничный признак
- Начало и конец постепенные (не внезапные, в отличие от пароксизмальной НЖТ) — отсюда старое название «непароксизмальная узловая тахикардия»
Как выглядит на ЭКГ
QRS обычно узкий (<120 мс) и часто похож по форме на синусовый, так как импульс из АВ-соединения распространяется по нормальной системе Гиса-Пуркинье. При исходной блокаде ножки или аберрантном проведении комплекс может быть широким. Частота комплексов правильная, обычно 60–100 в минуту. Ключевая находка — связь зубца P с QRS.
Варианты расположения P:
| Вариант | Описание |
|---|---|
| Нет видимого P | Предсердия и желудочки деполяризуются почти одновременно, P скрыт в QRS |
| Отрицательный P после QRS | Ретроградное проведение на предсердия, P виден в сегменте ST сразу за QRS, RP короткий |
| Отрицательный P перед QRS | Ретроградное проведение с коротким PR (<120 мс), отрицательный P в II, III, aVF |
| P не связан с QRS | Интерференционная АВ-диссоциация: синусовые P идут своим ритмом, могут быть медленнее, быстрее или близки по частоте к узловому ритму, периодически «наезжая» на QRS без изменения интервалов RR |
Сам факт независимого движения P и QRS не исключает полную АВ-блокаду — это электрокардиографический феномен, который встречается и при интерференции, и при блокаде. Для различения оценивают частоты предсердий и желудочков, наличие захватов и сливных комплексов, отсутствие постоянной связи P с QRS и клинический контекст. При близких частотах синусового узла и узлового ритма на плёнке можно увидеть смену водителя ритма со сливными и захватными комплексами на стыке. Эти находки подтверждают наличие конкурирующих водителей ритма и помогают анализу, но сами по себе не патогномоничны для интерференционной диссоциации: сливные комплексы возможны и при полной АВ-блокаде, например при взаимодействии замещающего ритма с желудочковым эктопическим импульсом. Диагноз полной АВ-блокады устанавливают по независимым регулярным ритмам P–P и R–R, отсутствию постоянной связи зубца P с QRS и клинической картине, а не по одному лишь наличию сливных комплексов.
Механизм
В норме собственный автоматизм клеток АВ-соединения подавлен более быстрым синусовым узлом (принцип overdrive suppression). Ускоренный узловой ритм возникает, когда автоматизм клеток АВ-узла или нижней части соединения повышается (например, из-за ишемии, воспаления, электролитных нарушений или дигиталисной интоксикации) и превышает частоту синусового узла, либо когда частота синусового узла снижается (ваготония, синдром слабости синусового узла) и узловой центр автоматизма «выходит на первый план». Механизм обычно автоматический, в отличие от АВ-узловой реципрокной тахикардии (AVNRT), которая почти всегда основана на re-entry. Поэтому ускоренный узловой ритм развивается и прекращается постепенно — отсюда старое название «непароксизмальная узловая тахикардия».
Причины
- Интоксикация дигоксином (классическая и частая причина)
- Острый нижний инфаркт миокарда, чаще при поражении правой коронарной артерии у праводоминантных пациентов; возможны и другие механизмы повреждения проводящей системы
- Миокардит
- Состояние после кардиохирургических операций (особенно у детей — временный узловой эктопический ритм)
- Электролитные нарушения (гипокалиемия в сочетании с дигоксином)
- Передозировка теофиллина, катехоламинов
- Повышенный тонус симпатической нервной системы, воспаление вблизи АВ-узла после катетерной аблации
С чем не перепутать
- Синусовый ритм с АВ-блокадой I степени: при синусовом ритме каждому QRS предшествует зубец P с фиксированным PR; при ускоренном узловом ритме P либо отсутствует, либо не связан с QRS.
- АВ-узловая реципрокная тахикардия (AVNRT): типично внезапное начало и окончание, обычно более высокая частота (как правило от 140–150 в минуту); ускоренный узловой ритм имеет постепенное начало и окончание и автоматический механизм.
- Предсердная тахикардия с АВ-блокадой: зубцы P имеют собственную морфологию, отличную от синусовой, и частота предсердий обычно выше частоты желудочков.
- Полная АВ-блокада (III степени) с замещающим ритмом: P и QRS независимы; обычно предсердный ритм быстрее желудочкового, но это не абсолютный критерий — частоты временно могут совпадать. Желудочковый ритм зависит от уровня замещения: узловой обычно 40–60 в минуту, идиовентрикулярный медленнее, но возможен и ускоренный узловой ритм с частотой выше 60 в минуту, поэтому сама частота не исключает полную блокаду — нужно оценивать стабильность и независимость P-P и R-R, а также наличие захватов.
- Непароксизмальная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритм): QRS широкий, в отличие от обычно узкого QRS при ускоренном узловом ритме.
Клиническое значение и тактика
Сам по себе ритм обычно гемодинамически незначим и не требует отдельной антиаритмической терапии. Врачебная задача — найти и устранить причину. При приёме дигоксина проверяют уровень препарата в крови и калий, при подозрении на интоксикацию дигоксин отменяют. При остром нижнем инфаркте ритм обычно транзиторный и разрешается при реперфузии, специфического лечения не требует. Рутинное восстановление синусового ритма, в частности электрическая кардиоверсия, не является стандартным подходом при автоматическом ускоренном узловом ритме и может быть неэффективным, поэтому в большинстве случаев лечат причину и наблюдают. Временную электрокардиостимуляцию рассматривают не из-за самой потери предсердного вклада в наполнение желудочков, а при симптомной гемодинамически значимой брадикардии, нестабильности или сопутствующих нарушениях АВ-проводимости — обычно желудочковую или двухкамерную стимуляцию в зависимости от причины и уровня блокады; предсердная стимуляция возможна лишь при сохранном АВ-проведении и в отдельных ситуациях. Антиаритмики, подавляющие АВ-узел, при подозрении на дигиталисную интоксикацию применяют с осторожностью.
Частые ошибки при расшифровке
- Называть любой узкий QRS-ритм без видимого P «ускоренным узловым», не оценив частоту: 40–60 в минуту обычно соответствует узловому замещающему ритму, а 60–100 в минуту — ускоренному; граница около 60 в минуту условна и зависит от источника и клинической ситуации
- Пропустить скрытый зубец P в сегменте ST или в самом QRS, принимая его отсутствие за АВ-диссоциацию
- Принять независимость P и QRS, а также наличие сливных комплексов, за безусловное доказательство отсутствия полной АВ-блокады, не оценив частоты, стабильность P-P и R-R и захваты
- Не заметить сливные комплексы на границе смены ритма и трактовать их как желудочковую экстрасистолию
- Не связать находку с приёмом дигоксина и не проверить его уровень
1. Какая частота желудочкового ритма наиболее характерна для ускоренного узлового ритма?
Ускоренный узловой ритм определяется частотой выше собственного узлового автоматизма (около 40–60 в минуту), но ниже типичной узловой тахикардии; верхнюю границу чаще указывают около 100 в минуту.
2. Какая причина наиболее характерна для ускоренного узлового ритма в классических описаниях?
Дигиталисная интоксикация повышает автоматизм АВ-соединения и классически описывается как частая причина ускоренного узлового ритма, хотя ритм неспецифичен.
3. Чем начало ускоренного узлового ритма отличается от начала АВ-узловой реципрокной тахикардии (AVNRT)?
Ускоренный узловой ритм — автоматический и развивается постепенно, тогда как AVNRT — re-entry-тахикардия с внезапным началом и окончанием.
Частые вопросы
Чем ускоренный узловой ритм отличается от узлового ритма?
Узловой (замещающий) ритм имеет частоту около 40–60 в минуту и возникает как резервный механизм при угнетении синусового узла. Ускоренный узловой ритм — та же локализация водителя ритма, но при повышенной частоте, обычно 60–100 в минуту, из-за повышенного автоматизма АВ-соединения.
Опасен ли ускоренный узловой ритм?
Сам ритм обычно не опасен и часто бессимптомен. Дигоксиновая интоксикация — классическая причина, но ритм неспецифичен: нужно оценивать лекарства, ишемию нижней стенки, воспаление, электролитные нарушения и послеоперационный контекст.
Нужно ли лечить ускоренный узловой ритм антиаритмиками?
Нет, специфическая антиаритмическая терапия обычно не нужна. Лечение направлено на причину (отмена дигоксина, коррекция электролитов, терапия ишемии).
Как отличить ускоренный узловой ритм от полной АВ-блокады?
Сам факт независимости P и QRS не исключает блокаду — это встречается и при интерференционной диссоциации, и при полной АВ-блокаде. Нужно сравнивать частоты предсердий и желудочков и искать захваты или сливные комплексы: при полной блокаде предсердный ритм обычно, но не всегда, быстрее желудочкового, а желудочковый ритм зависит от уровня замещения.
Почему этот ритм называют непароксизмальной узловой тахикардией?
Старое название отражает постепенное (не внезапное) начало и окончание ритма и автоматический механизм, в отличие от AVNRT с резким началом и типично более высокой частотой.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.