ЭКГ-критерии
- QRS внеочередной, возникает раньше ожидаемого синусового комплекса
- Ширина QRS обычно ≥ 0,12 с, форма QRS отличается от основного (синусового) ритма; при фасцикулярном или гисиановом происхождении QRS может быть относительно узким
- Перед ЖЭС обычно нет синусового зубца P; возможен случайно совпавший предсердный P или P, скрытый в предыдущем T. Ретроградный зубец P (при проведении импульса на предсердия) появляется после QRS экстрасистолы и может деформировать сегмент ST/T
- Зубец T обычно дискордантен (направлен противоположно основному зубцу QRS) при чисто желудочковом происхождении, но это поддерживающий, а не обязательный признак
- После ЖЭС — часто полная компенсаторная пауза: интервал от предыдущего до следующего синусового P равен удвоенному собственному PP; при ретроградном проведении на предсердия пауза может быть неполной
- При типичной полной компенсаторной паузе синусовый узел не был сброшен импульсом из желудочка; однократный эпизод ЖЭС не позволяет говорить об АВ-диссоциации как таковой
- Возможны сливные (конфлюэнтные) комплексы при совпадении синусового и эктопического возбуждения
- Морфология в V1 даёт лишь ориентировочную локализацию: тип БПНПГ чаще указывает на левожелудочковое происхождение, тип БЛНПГ — на правожелудочковое или перегородочное; точная локализация требует анализа всех 12 отведений и остаётся предположительной
Как выглядит на ЭКГ
ЖЭС — это внеочередной комплекс QRS, который появляется раньше, чем должен прийти очередной синусовый импульс. QRS обычно широкий и деформированный (≥ 0,12 с), потому что возбуждение распространяется по миокарду желудочка не через специализированную проводящую систему; если очаг расположен высоко — в области пучка Гиса или фасцикулов, — QRS может быть относительно узким. Перед комплексом обычно нет синусового зубца P, но возможен случайно совпавший предсердный P или P, скрытый в предшествующем зубце T. Ретроградный зубец P, возникающий при проведении импульса от желудочка на предсердия, появляется уже после QRS экстрасистолы и может деформировать сегмент ST или зубец T. Зубец T, как правило, дискордантен основному зубцу QRS: если QRS направлен вверх, T — вниз, и наоборот, хотя это не обязательный признак и зависит от места происхождения и исходной реполяризации.
После ЖЭС часто наблюдается полная компенсаторная пауза: если желудочковый импульс не достигает ретроградно синусового узла и не сбивает его, то синусовый узел продолжает работать в своём темпе, а желудочки «пропускают» очередное сокращение, застав его в рефрактерной фазе. В этом случае интервал между синусовыми P (или синусовыми R, если они достоверно идентифицируются), окружающими ЖЭС, равен двум базовым PP/RR. Ретроградное проведение на предсердия или синусовый узел возможно и иногда меняет время следующего синусового импульса — тогда пауза становится неполной.
По морфологии в грудных отведениях ЖЭС условно делят на:
| Морфология в V1 | Предполагаемый очаг |
|---|---|
| Похожа на блокаду правой ножки (широкий R в V1) | Чаще левый желудочек |
| Похожа на блокаду левой ножки (широкий S в V1) | Чаще правый желудочек или перегородка |
Это грубая ориентировка: точка выхода, рубец, пути распространения возбуждения и позиция электродов влияют на форму, поэтому надёжная локализация требует анализа всех 12 отведений.
Если все ЖЭС у пациента одинаковой формы в одном отведении — экстрасистолия мономорфная, если разной формы — полиморфная. О политопности (мультифокальности) говорят при убедительных признаках разных очагов (например, разные интервалы сцепления в сочетании с разной морфологией), а не только по различию формы комплексов, поскольку на форму влияют также выход возбуждения из очага, пути проведения и сливные комплексы. По расположению относительно синусовых комплексов различают бигеминию (ЖЭС после каждого синусового), тригеминию (после каждых двух) и парные ЖЭС (куплеты, две подряд). Три и более желудочковых комплекса подряд с частотой обычно ≥ 100 в минуту — это уже пробежка/эпизод желудочковой тахикардии; при более низкой частоте такая последовательность может соответствовать ускоренному идиовентрикулярному ритму.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В основе ЖЭС — эктопический очаг возбуждения в миокарде желудочка или волокнах Пуркинье, который активируется раньше, чем приходит очередной синусовый импульс. Механизмы разные: усиленный нормальный автоматизм, патологический автоматизм в повреждённой ткани, триггерная активность (ранние или поздние постдеполяризации) или re-entry на границе рубца, зоны фиброза либо ишемии.
Возбуждение распространяется по желудочкам медленно и не по специализированной проводящей системе, а напрямую через миокард — отсюда обычно широкий и деформированный QRS; при очаге близко к системе Гиса–Пуркинье распространение быстрее и QRS может быть ýже. Ретроградное проведение на предсердия и синусовый узел возможно, но часто блокируется или задерживается в АВ-узле, поэтому синусовый ритм в типичном случае не сбивается — отсюда полная компенсаторная пауза; при успешном ретроградном проведении пауза может быть неполной.
Причины
- У здоровых людей: функциональные ЖЭС на фоне стресса, недосыпания, избытка кофеина, алкоголя, курения
- Ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесённый инфаркт миокарда (рубец как субстрат re-entry)
- Структурные заболевания миокарда: кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка), миокардит, пороки сердца
- Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия
- Сердечная недостаточность, пролапс митрального клапана
- Интоксикация дигоксином, проаритмогенное действие некоторых препаратов
- Идиопатические ЖЭС из выносящего тракта правого желудочка у лиц без структурной патологии сердца
- Избыточная нагрузка на желудочки при лёгочной гипертензии, гипертрофии
С чем не перепутать
- Наджелудочковая экстрасистола с аберрантным проведением — QRS широкий, но часто виден зубец P перед комплексом (может деформировать предыдущий T); QRS имеет морфологию аберрантного проведения — блокады правой или левой ножки, при феномене Ашмана чаще наблюдается морфология БПНПГ; компенсаторная пауза неполная
- Сливной комплекс (слияние синусового и желудочкового возбуждения) — промежуточная по форме и ширине QRS между нормальным и чисто эктопическим
- Выскальзывающее желудочковое сокращение — тоже широкий QRS без P, но возникает позже положенного срока (после паузы), а не раньше
- Феномен Ашмана — аберрантное проведение после эпизода «длинный цикл – короткий цикл», часто при фибрилляции предсердий, но не только; широкий комплекс возникает из-за функциональной рефрактерности проводящей системы, а не из эктопического желудочкового очага; для различения оценивают всю последовательность RR и контекст, а не только наличие или отсутствие паузы после комплекса
- Артефакт движения или мышечный тремор — может имитировать широкий деформированный комплекс; выявляется по синхронному «шуму» в нескольких отведениях, нестабильности изолинии, несоответствию пульсу на мониторе и исчезновению при повторной записи
Клиническое значение и тактика
Прогностическое значение ЖЭС определяется не самим фактом её наличия, а структурным состоянием сердца. У пациентов без органической патологии сердца редкие мономорфные ЖЭС, как правило, доброкачественны. При структурном заболевании сердца (ИБС, кардиомиопатия, сниженная фракция выброса) частые и/или полиморфные ЖЭС, парные ЖЭС и короткосцепленные ЖЭС могут инициировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, особенно в остром ишемическом контексте; изолированный феномен «R на T» сам по себе не является современным самостоятельным маркером риска внезапной смерти и не требует неотложной антиаритмической тактики — риск оценивают по клиническому контексту, фракции выброса, наличию рубца и факту неустойчивой или устойчивой желудочковой тахикардии.
Врачу на этапе расшифровки ЭКГ нужно: оценить морфологию (моно- или полиморфная), частоту и паттерн (одиночные, парные, бигеминия), наличие периодов желудочковой тахикардии. Далее — выяснить структурную основу: ЭхоКГ для оценки фракции выброса и структуры миокарда, при необходимости — холтеровское мониторирование для оценки суточной нагрузки ЖЭС. Нагрузка около ≥ 10% от всех комплексов за сутки повышает вероятность ЖЭС-индуцированной кардиомиопатии (PVC-induced cardiomyopathy), особенно при снижении фракции выброса, но сам по себе процент не означает автоматического диагноза. При симптомных ЖЭС или дисфункции левого желудочка обсуждают медикаментозную терапию и/или катетерную аблацию очага — выбор зависит от морфологии экстрасистолы, предполагаемого субстрата и предпочтений пациента; бессимптомная высокая нагрузка без снижения ФВ требует индивидуальной оценки и динамического наблюдения, а не обязательного лечения. Электролиты (калий, магний) и возможное проаритмогенное действие препаратов проверяют в первую очередь.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять аберрантно проведённую наджелудочковую экстрасистолу за желудочковую (нужно искать зубец P и оценивать полноту компенсаторной паузы)
- Пропустить скрытый зубец P, деформирующий предшествующий зубец T, или ретроградный P после QRS
- Не отличить одиночную ЖЭС от начала желудочковой тахикардии (три и более желудочковых комплекса подряд с частотой обычно ≥ 100/мин — уже ЖТ, а не экстрасистолия)
- Автоматически считать любую ЖЭС «безопасной находкой» без оценки структуры сердца и суточной нагрузки аритмией
- Спутать сливной комплекс с патологической формой QRS
1. Какой признак наиболее характерен для желудочковой экстрасистолы на ЭКГ?
ЖЭС возникает из эктопического очага в желудочке, импульс распространяется преимущественно не по проводящей системе, что обычно даёт широкий деформированный QRS без связи с предсердным зубцом P.
2. Сколько желудочковых комплексов подряд (при частоте обычно ≥ 100/мин) достаточно, чтобы говорить уже о желудочковой тахикардии, а не об экстрасистолии?
Одна или две ЖЭС подряд (куплет) остаются экстрасистолией, три и более подряд желудочковых комплекса с частотой обычно ≥ 100/мин классифицируются как желудочковая тахикардия.
3. Что характерно для полной компенсаторной паузы после ЖЭС?
Если эктопический желудочковый импульс не сбивает синусовый узел ретроградно, синусовый ритм продолжается в своём темпе, а желудочки пропускают один цикл — суммарный интервал равен двум нормальным PP/RR.
Частые вопросы
Как отличить желудочковую экстрасистолу от наджелудочковой с аберрантным проведением?
Ищут зубец P перед комплексом: при наджелудочковой экстрасистоле он обычно есть (может быть скрыт в предыдущем T), при желудочковой — обычно отсутствует, а если есть ретроградный P, он появляется после QRS. Также оценивают компенсаторную паузу: при ЖЭС она чаще полная, при наджелудочковой — неполная. Ни один признак не абсолютен, поэтому оценивают их в сочетании.
Опасна ли желудочковая экстрасистолия?
Сама по себе редкая мономорфная ЖЭС у человека без заболевания сердца обычно не опасна. Риск возрастает при структурной патологии сердца, высокой суточной нагрузке аритмией, полиморфных и парных ЖЭС — тогда нужно углублённое обследование.
Что такое компенсаторная пауза при ЖЭС?
Это пауза после экстрасистолы, при которой расстояние от предыдущего синусового комплекса до следующего равно удвоенному нормальному интервалу PP/RR. Она возникает потому, что синусовый узел в типичном случае не сбивается ретроградным импульсом из желудочка, а желудочек просто «пропускает» очередное сокращение из-за рефрактерности. При ретроградном проведении на предсердия пауза может быть неполной.
Чем ЖЭС отличается от желудочковой тахикардии?
Одна или две подряд ЖЭС — это экстрасистолия (одиночная или парная/куплет). Три и более последовательных желудочковых комплекса с частотой обычно ≥ 100 в минуту классифицируются как желудочковая тахикардия: неустойчивая — если эпизод длится менее 30 с, устойчивая — при длительности ≥ 30 с либо если её нужно прервать раньше из-за нестабильности гемодинамики.
Нужно ли лечить желудочковую экстрасистолию, если нет симптомов?
Решение зависит от структуры сердца, суточной нагрузки ЖЭС по холтеровскому мониторированию и наличия морфологических паттернов риска. Бессимптомная редкая ЖЭС при нормальном сердце обычно не требует лечения, но подлежит динамическому наблюдению.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.