ЭКГ-критерии
- Нетто-QRS отрицательный в отведении I
- Нетто-QRS отрицательный в отведении aVF
- Изоэлектричность или близкая к ней амплитуда QRS в I и/или aVF требует точного расчёта угла по другим отведениям и исключения технически неопределяемой оси
- Расчётный угол ЭОС попадает в сектор от -90° до ±180°
- В отведении II комплекс чаще отрицательный; в III полярность вариабельна — может быть отрицательной, изоэлектричной или положительной в зависимости от точного угла
- Исключить техническую причину: проверить правильность наложения электродов на конечностях
- Сопоставить с клиникой: ритм (желудочковый, ЖТ), калий, приём кардиотоксичных препаратов, структурная патология сердца
Как выглядит на ЭКГ
Электрическую ось сердца оценивают по полярности QRS в шести отведениях от конечностей, но ключевыми для диагностики северо-западной оси служат I и aVF.
| Отведение | Типичная полярность QRS |
|---|---|
| I | отрицательный |
| aVF | отрицательный |
| II | чаще отрицательный |
| III | вариабельна: отрицательный, изоэлектричный или положительный |
Если нетто-QRS в I отведении отрицательный и в aVF тоже отрицательный, ось нельзя отнести ни к нормальному положению, ни к отклонению влево, ни к отклонению вправо: она лежит в секторе от -90° до ±180°, который на шестиосевой диаграмме Бейли расположен сверху и условно называется «северо-западным». При расчёте по формулам или таблицам угол получается либо резко отрицательным (ближе к -90°…-120°), либо приближается к ±180°. Полярность в III отведении при этом не постоянна и зависит от того, насколько угол близок к +180°: при направлении, близком к этому значению, III может оказаться положительным, поэтому ориентируются именно на I и aVF, а не на III. Если QRS в I или aVF близок к изоэлектричному, визуальная оценка ненадёжна и нужен точный расчёт по оставшимся отведениям; в такой ситуации часть источников говорит о технически неопределяемой оси.
Механизм
Направление результирующего вектора деполяризации желудочков определяется тем, какие отделы миокарда возбуждаются первыми и в каком объёме. При северо-западной оси средний вектор направлен преимущественно кверху, обычно с правым компонентом, что при обычном нижне-левом направлении деполяризации не встречается; точное направление в пределах сектора зависит от конкретного угла. Такая переориентация вектора возможна при тяжёлой гипертрофии и дилатации желудочков с извращённым ходом деполяризации, при желудочковом ритме или желудочковой тахикардии с морфологией и путём распространения возбуждения, дающими такое направление (конкретная локализация очага и характер проведения определяют итоговый угол, а не только «нижнее» происхождение импульса), при врождённых аномалиях хода проводящей системы, а также при грубых метаболических нарушениях, меняющих скорость и направление распространения импульса в миокарде. Само по себе направление оси не позволяет точно указать анатомический источник ритма — нужен анализ морфологии QRS и клинического контекста.
Причины
- Тяжёлое или атипичное внутрижелудочковое нарушение проведения, сочетание нескольких блокад ветвей/ножек (изолированная блокада передней ветви левой ножки сама по себе даёт левое отклонение оси, обычно в пределах примерно -45°…-90°, а не северо-западное)
- Декстрокардия и другие тяжёлые врождённые пороки сердца
- Желудочковый ритм, ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия — ось зависит от локализации эктопического очага и типа внутрижелудочкового проведения
- Тяжёлая гиперкалиемия с грубым нарушением внутрижелудочкового проведения
- Тяжёлая кардиотоксичность (отравление блокаторами натриевых каналов, трициклическими антидепрессантами)
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких с эмфиземой и значительной перегрузкой правых отделов
- Множественные инфаркты миокарда с грубым рубцовым поражением миокарда
- Техническая причина — неправильное наложение электродов на конечностях (имитация оси)
С чем не перепутать
Важная и легко устранимая причина мнимой северо-западной оси — перепутывание электродов конечностей, её нужно исключать наряду с анализом ритма, ширины QRS и клинического контекста. При перепутывании правой и левой руки отведение I инвертируется целиком (отрицательные P, QRS и T). При обычном синусовом ритме и отсутствии декстрокардии отрицательный зубец P в отведении I сильно указывает на перепутывание правой и левой руки, но сам по себе этого не доказывает: отрицательный P в I возможен и при правильном подключении — при декстрокардии, situs inversus, некоторых вариантах эктопического предсердного или узлового ритма. Поэтому нужно оценить P во всех отведениях от конечностей и в aVR, посмотреть, соответствует ли ритм синусовому, сопоставить с клиникой и при сомнении переснять ЭКГ с полным контролем наложения электродов. Отклонение ЭОС влево отличается тем, что в aVF QRS отрицательный, но в I — положительный (угол примерно от -30° до -90°). Отклонение ЭОС вправо — зеркальная ситуация: I отрицательный, aVF положительный. Горизонтальное и вертикальное положение ЭОС лежат в пределах нормального диапазона и не дают одновременной отрицательности в I и aVF.
Клиническое значение и тактика
Северо-западная ось сама по себе не диагноз, а находка, которая необычна и требует подтверждения и поиска причины; срочность и вероятность опасной патологии определяются не величиной оси как таковой, а ритмом, шириной QRS, клиникой, электролитами и данными о структурном заболевании сердца. Врачу следует: 1) переснять ЭКГ и убедиться в правильном наложении электродов конечностей; 2) оценить ритм и ширину QRS — исключить желудочковый или идиовентрикулярный ритм, желудочковую тахикардию; при широкой тахикардии немедленно оценить гемодинамику — нестабильная ЖТ требует неотложной электрической терапии по клиническим алгоритмам, стабильная ширококомплексная тахикардия ведётся по соответствующему диагностическому и лечебному алгоритму, и до доказательства обратного её рассматривают как ЖТ; 3) посмотреть калий и другие электролиты, собрать анамнез по приёму лекарств и возможному отравлению кардиотоксичными препаратами; 4) оценить структуру сердца (эхокардиография) при подозрении на тяжёлую гипертрофию, врождённый порок или рубцовое поражение после перенесённых инфарктов. Истинная северо-западная ось может сопровождать как серьёзную органическую патологию или метаболическое расстройство, так и изолированное нарушение внутрижелудочкового проведения или желудочковый ритм без доказанного тяжёлого структурного заболевания — сама ось не позволяет оценить тяжесть причины, поэтому находка требует активного диагностического поиска, а не просто фиксации в заключении.
Частые ошибки при расшифровке
- Не проверяют наложение электродов и принимают артефакт за истинное отклонение оси
- Забывают оценить ритм и ширину QRS — за северо-западную ось принимают желудочковую экстрасистолию или ЖТ без анализа морфологии и ЧСС, а при широкой тахикардии не оценивают гемодинамику вовремя
- Не смотрят зубец P в I отведении как ориентир для перепутанных рук, хотя он не исключает все варианты неправильного подключения
- Описывают находку как безусловный «вариант нормы», хотя она необычна и почти всегда требует поиска причины
- Путают с резким отклонением влево, не рассчитывая угол по I и aVF одновременно, и ориентируются на полярность III, которая вариабельна
1. Какая комбинация полярности QRS характерна для северо-западной (extreme) оси?
Северо-западный сектор оси (-90°…±180°) даёт отрицательный нетто-QRS одновременно и в I, и в aVF.
2. Какую причину важно исключить при выявлении северо-западной оси?
Технический артефакт от неправильного наложения электродов — важная и легко устранимая причина мнимой extreme axis, её проверяют наряду с анализом ритма и клиники.
3. Что из перечисленного делает перепутывание правой и левой руки менее вероятной причиной экстремальной оси?
При синусовом ритме и правильном наложении электродов зубец P в I обычно положительный; его положительность снижает вероятность именно RA–LA reversal, хотя не исключает другие ошибки подключения.
Частые вопросы
Что означает северо-западная ось на ЭКГ?
Это крайний вариант отклонения электрической оси сердца, при котором нетто-QRS отрицателен и в отведении I, и в aVF. Угол оси попадает в сектор от -90° до ±180°, который физиологически почти не встречается, поэтому находка требует поиска причины. Отдельно от неё в литературе иногда выделяют технически неопределяемую ось — когда расчёт ненадёжен из-за низкоамплитудных QRS.
Может ли северо-западная ось быть вариантом нормы?
Это необычная находка, которая обычно требует подтверждения и поиска причины. Наиболее важны повторная проверка электродов и исключение широкого желудочкового комплекса, желудочкового ритма, нарушений проведения, электролитных и структурных причин; тяжесть определяется клиническим контекстом, а не самой величиной оси.
Как отличить северо-западную ось от перепутанных электродов?
При перепутывании правой и левой руки зубец P в отведении I при синусовом ритме обычно становится отрицательным. Отрицательный P в I сильно указывает на такую перестановку, а положительный P делает её менее вероятной, но не исключает другие варианты неправильного подключения конечностных электродов. При сомнении оценивают P во всех отведениях от конечностей и переснимают ЭКГ с контролем наложения.
Опасна ли северо-западная ось сама по себе?
Сама находка не опасна, опасна причина, которая её вызвала. Нужно исключить желудочковый ритм или тахикардию (при широкой тахикардии — срочно оценить гемодинамику), тяжёлую гиперкалиемию, отравление кардиотоксичными препаратами и грубую структурную патологию сердца.
Как рассчитать угол при северо-западной оси?
Используют те же методы, что и для обычного расчёта ЭОС, — по полярности QRS в отведениях от конечностей или по таблицам и калькуляторам угла, при достаточной амплитуде QRS. Если комплексы в большинстве отведений почти изоэлектричны, расчёт может быть технически ненадёжным, поэтому запись переснимают и оценивают все отведения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.