Механизм конкурентного блока
Препараты данной группы действуют на уровне периферических нервно-мышечных синапсов. В отличие от средств, влияющих на центральную нервную систему (например, бензодиазепинов), они работают непосредственно на концевой пластинке скелетных мышц.
В их молекулах, как правило, присутствуют два положительно заряженных центра (атомы азота). За счет этого они связываются с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны. Блок носит исключительно конкурентный характер: молекула миорелаксанта и эндогенный медиатор ацетилхолин «соревнуются» за право занять рецептор.
Связавшись с Н-холинорецепторами, миорелаксант не позволяет ацетилхолину вызвать деполяризацию мембраны. В результате мышечное волокно теряет способность к сокращению, и развивается нервно-мышечный блок.
Историческая справка и особенности структуры
Первым известным веществом с подобным действием стал тубокурарин — алкалоид, выделенный из растительных экстрактов Strychnos и Chondodendron. Именно эти растения индейцы Южной Америки использовали для создания знаменитого стрельного яда кураре.
Интересно, что мясо убитых таким оружием животных было абсолютно безопасным для употребления в пищу. Это объясняется физико-химическими свойствами курареподобных веществ: они являются четвертичными аммониевыми соединениями. Их молекулы имеют большой размер и высокую гидрофильность, из-за чего они практически не всасываются из желудочно-кишечного тракта.
Химическая классификация и длительность эффекта
По химической структуре антидеполяризующие миорелаксанты делятся на два основных класса:
- Бензилизохинолины: содержат изохинолиновые кольца (тубокурарин, атракурий, цисатракурий, мивакурий).
- Аминостероиды: имеют в основе стероидное ядро (панкуроний, пипекуроний, векуроний, рокуроний).
Длительность вызванной миорелаксации зависит от того, каким путем препарат выводится из организма или разрушается:
- Длительного действия (30–60 минут и более). Выводятся преимущественно почками. Рекордсменом здесь является пипекуроний, чей эффект может сохраняться около 2 часов.
- Средней продолжительности (20–40 минут). Экскретируются с желчью (векуроний, рокуроний). Отдельно стоит отметить атракурий, который подвергается элиминации Хоффмана — спонтанному неферментативному распаду прямо в плазме крови. Это делает его препаратом выбора для пациентов с печеночной или почечной недостаточностью.
- Короткого действия (10–15 минут). Быстро разрушаются холинэстеразой плазмы (мивакурий).
Применение и побочные эффекты
Основная сфера применения курареподобных средств — хирургия (для тотального расслабления мускулатуры во время операций). Также их используют для купирования тяжелых тонических судорог при столбняке или отравлении стрихнином.
Развитие миорелаксации происходит в строгом порядке, «сверху вниз»:
- Мышцы лица, шеи и гортани.
- Мускулатура туловища и конечностей.
- Дыхательная мускулатура.
Критически важно понимать, что выключение дыхательных мышц ведет к остановке дыхания, что требует немедленного перевода пациента на аппаратную искусственную вентиляцию легких.
Побочные эффекты тесно связаны с химической группой:
- Бензилизохинолины склонны провоцировать выброс гистамина. Это может привести к анафилактоидным реакциям: падению артериального давления, покраснению кожи и бронхоспазму. Тубокурарин обладает самым сильным гистаминогенным действием и дополнительно блокирует ганглии, поэтому сегодня почти не применяется.
- Аминостероиды гистамин не высвобождают, но способны умеренно блокировать М-холинорецепторы сердца, вызывая тахикардию.
Декураризация: как снять нервно-мышечный блок
Восстановление нервно-мышечной проводимости по окончании операции называется декураризацией. В современной практике применяют два кардинально разных подхода.
Традиционный фармакологический метод Основан на введении антихолинэстеразных средств. Эти препараты подавляют фермент ацетилхолинэстеразу, не давая ей разрушать ацетилхолин. Концентрация медиатора в синапсе резко возрастает, и он вытесняет миорелаксант с рецепторов. Чтобы избежать опасных побочных эффектов (брадикардии, обильного слюнотечения), за 10 минут до процедуры обязательно вводят атропин.
Селективная реверсия (инновационный метод) Применяется исключительно для аминостероидов (векурония и рокурония). Пациенту внутривенно вводят препарат сугаммадекс — модифицированный гамма-циклодекстрин, состоящий из 8 молекул глюкозы. Он работает по принципу инкапсуляции: захватывает молекулу релаксанта внутрь своего кольца, образуя стойкий неактивный комплекс. Огромный плюс метода — полное отсутствие влияния на М-холинорецепторы, а значит, нет необходимости в использовании атропина.
Порядок расслабления мышц при введении миорелаксантов идет «сверху вниз»: сначала лицо и шея, затем туловище и конечности, и в самом конце — дыхательная мускулатура (диафрагма).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему мясо животных, убитых стрельным ядом кураре, безопасно употреблять в пищу?
Активные компоненты яда являются гидрофильными четвертичными аммониевыми соединениями. Из-за большого размера молекулы и гидрофильности они совершенно не всасываются из желудочно-кишечного тракта в кровь.
Какой миорелаксант безопаснее всего выбрать при почечной или печеночной недостаточности?
Препаратом выбора будет атракурий. Он не нуждается в работе почек или печени для выведения, так как подвергается элиминации Хоффмана — самостоятельно распадается в плазме крови.
Зачем перед декураризацией традиционным методом пациенту вводят атропин?
Антихолинэстеразные средства повышают уровень ацетилхолина по всему организму, что приводит к стимуляции М-холинорецепторов (возникает брадикардия, гиперсаливация). Атропин предварительно блокирует эти рецепторы, защищая сердце и железы от избыточного возбуждения.
Какой антидеполяризующий препарат действует быстрее всего?
Обычно они действуют медленнее деполяризующих средств, но исключением является рокуроний. Его миопаралитический эффект развивается очень быстро — уже через 60–90 секунд после введения.
Что ещё разобрать по теме
- Деполяризующие миорелаксанты: механизм действия и отличия
- Особенности элиминации Хоффмана в фармакокинетике
- Симптомы и лечение отравления стрихнином
- Фармакология антихолинэстеразных средств
- Химическое строение циклодекстринов и их применение в медицине
Разберите тему целиком в курсе «Фармакология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Миорелаксанты антидеполяризующего действия» и ещё 5 262 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 115 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Средства, дествующие на холинергические синапсы»
Бесплатные видеоуроки: фармакологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.