Пилокарпин

Происхождение и системные эффекты

Исторически этот алкалоид добывали из листьев южноамериканского кустарника Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. В современной медицинской практике применяется синтетический аналог.

По химической структуре пилокарпин является третичным амином — это неполярное липофильное соединение. Главная особенность такой структуры заключается в том, что препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Попадая в ЦНС, он провоцирует генерализованное возбуждение парасимпатической системы вплоть до судорожных припадков. В экспериментальной фармакологии это свойство даже используют для моделирования эпилепсии у животных. Именно из-за высокой токсичности системное применение препарата сильно ограничено.

Единственное показание для приема внутрь — лечение ксеростомии (выраженной сухости слизистой рта), возникающей после радиационного облучения головы и шеи или на фоне болезни Шегрена. Для этого используют препарат Салаген в малых дозах (5–10 мг), так как пилокарпин мощно стимулирует секрецию слюнных, слезных и потовых желез.

Влияние на глаз и зрение

Основная сфера применения пилокарпина — офтальмология, где его используют местно (в конъюнктивальный мешок), чтобы избежать резорбтивного действия в системном кровотоке. Препарат стимулирует М-холинорецепторы двух гладких мышц глаза:

1. Круговая мышца радужки (m. sphincter pupillae). Ее сокращение, регулируемое парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), приводит к сужению зрачка — миозу.
2. Ресничная (цилиарная) мышца. Ее сокращение вызывает расслабление цинновой связки. Из-за этого хрусталик принимает более выпуклую форму, и его преломляющая способность увеличивается.

Изменение формы хрусталика приводит к спазму аккомодации: глаз устанавливается на ближнюю точку видения (возникает искусственная близорукость). Пациент нечетко видит дальние предметы, а также может сталкиваться с макропсией — состоянием, при котором объекты кажутся увеличенными.

Механизм снижения внутриглазного давления

Внутриглазное давление (ВГД) в норме составляет 16–26 мм рт. ст. и зависит от баланса между продукцией жидкости ресничным телом и ее оттоком. Влага уходит через дренажную систему угла передней камеры: трабекулярную сеть, шлеммов канал, коллекторные сосуды и вены склеры. Пилокарпин назначают при глаукоме — заболевании с периодическим или постоянным повышением ВГД. Механизм действия зависит от формы патологии:

• Закрытоугольная глаукома (острый приступ, давление до 60–80 мм рт. ст.). Пилокарпин является препаратом выбора. Вызывая миоз, он истончает корень радужной оболочки и оттягивает ее от угла передней камеры. Механический блок снимается, открывается доступ к фонтановым пространствам и шлеммову каналу, что резко улучшает отток жидкости.
• Открытоугольная глаукома. Сокращение цилиарной мышцы натягивает трабекулы гребешковой связки. Это приводит к механическому расширению фонтановых пространств и облегчает фильтрацию внутриглазной жидкости, несмотря на изначально открытый доступ к углу.

Формы выпуска и осложнения

Для управления длительностью терапевтического эффекта пилокарпин выпускают в разных формах. Водные растворы (1–2%) действуют 4–8 часов, а растворы с полимерами имеют пролонгированное действие до 8–12 часов. Также применяют глазные мази и полимерные пленки, которые закладывают за нижнее веко 1–2 раза в сутки. Препарат часто комбинируют с другими антиглаукомными средствами: с эпинефрином (пленки «Пиларен») или с бета-блокатором тимололом (капли «Фотил»).

Длительная терапия может вызывать серьезные морфологические изменения:

• Фиброз внутриглазных мышц;
• Необратимый (стойкий) миоз;
• Повышение проницаемости капилляров с риском отеков и кровоизлияний.

Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо делать перерыв в лечении один раз в год на несколько месяцев, временно заменяя пилокарпин на тимолол.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомия путей оттока внутриглазной жидкости (трабекулярная сеть, шлеммов канал)
• Отличия патогенеза закрытоугольной и открытоугольной глаукомы
• Сравнение эффектов М-холиномиметиков и М-холиноблокаторов на глаз
• Комбинированные препараты для лечения глаукомы (Фотил, Пиларен)
• Роль радиальной и круговой мышц в регуляции диаметра зрачка

Другие темы раздела «Средства, дествующие на холинергические синапсы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.