Ботулизм

Этиология и эпидемиологические особенности

Этиологическими факторами выступают условно-патогенные бактерии. Согласно классификации, наиболее частыми возбудителями являются Bacillus cereus, клостридии (Clostridium perfringens и др.), стафилококки (Staphylococcus aureus), галофильные вибрионы, протей, энтеробактер и клебсиеллы. Способность этих микроорганизмов вызывать отравления строго зависит от наличия внехромосомных генетических элементов, кодирующих выработку энтеротоксинов.

Инфекция имеет повсеместное (убиквитарное) распространение. Заражение происходит по энтеральному механизму через пищевой путь. Основными факторами передачи служат мясо-молочные изделия, салаты, соусы и кондитерские продукты, которые хранились с нарушением температурного режима. Это создает идеальные условия для размножения микрофлоры и накопления токсинов. Резервуаром часто выступают люди с гнойными инфекциями или бактерионосители. Восприимчивость к энтеротоксинам всеобщая, а постинфекционный противотоксический или противомикробный иммунитет не формируется.

Особенности патогенеза

Патогенез бактериальных пищевых отравлений принципиально отличается от других инфекционных диарей. Выделяют несколько ключевых особенностей механизма развития:

1. Минимальная роль микробного фактора. Бактерии выступают лишь продуцентами токсина и, как правило, не колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки (инфекционный процесс не развивается).
2. Ведущая роль готовых токсинов. Энтеротоксины вырабатываются in vitro (в пище) и поступают в организм уже в активной форме, легко преодолевая кислотный барьер желудка.
3. Усиление секреции. Токсины (как термолабильные, так и термостабильные) стимулируют ферментные системы энтероцитов (аденилатциклазу или гуанилатциклазу), что приводит к массивному выбросу воды и электролитов в просвет кишечника.
4. Отсутствие выраженной лихорадки. Большинство энтеротоксинов действуют локально и являются слабыми пирогенами.
5. Системные эффекты термостабильных токсинов. В отличие от термолабильных, они способны проникать в системный кровоток и действовать как суперантигены, утяжеляя состояние больного.
6. Кратковременность эффекта. Биологическое действие токсинов ограничено 36–48 часами, что обуславливает быстрое разрешение симптоматики.

Клиническая картина и поражение органов

Заболевание дебютирует остро с короткого инкубационного периода. Классический вариант протекает в форме гастроэнтерита.

Основные синдромы:

• Гастроэнтеритический: выраженная тошнота, многократная рвота, интенсивные боли в эпигастрии, частый жидкий стул. Болевой синдром может быть настолько сильным, что лишает пациента сна.
• Дегидратационный: умеренно выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, слабость, головокружение).
• Интоксикационный: температура тела обычно субфебрильная.

Органные проявления:

• Сердечно-сосудистая система: склонность к артериальной гипотонии, нормокардия, тахикардия или относительная брадикардия. При тяжелом течении возможен гиповолемический шок.
• Печень: примерно в 50% случаев на высоте интоксикации развивается доброкачественный гепатит (увеличение активности АЛТ в 6–8 раз, повышение прямого билирубина). Желтушный синдром купируется в течение двух недель.
• Поджелудочная железа: отек паренхимы, проявляющийся иррадиацией боли в спину.
• Лимфатическая система: возможна безболезненная периферическая и абдоминальная лимфаденопатия.

Дифференциальная диагностика

Постановку диагноза начинают с оценки клинико-эпидемиологических данных, уделяя внимание групповому характеру заболеваемости (употребление одного блюда контактными лицами).

Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:

• Ротавирусная (РТВ) инфекция: отличается отсутствием патогномоничных симптомов. Для подтверждения требуется обнаружение антигена в копрофильтрате (ИФА, РЛА) или генетического материала (ПЦР) на первой неделе болезни. Гепатоспленомегалия для РТВ нетипична.
• Амебиаз: дифференцируют по наличию большой вегетативной формы Entamoeba histolytica в кале, а также с помощью колоноскопии с биопсией эрозий и язв.
• Эшерихиозы и другие ОКИ: исключаются на основании бактериологических и иммунологических исследований.

Тактика ведения и лабораторные исследования

На догоспитальном этапе крайне важно немедленно начать регидратационную терапию и вызвать бригаду скорой помощи. Показания к госпитализации в инфекционный стационар определяются клинико-эпидемиологической ситуацией и тяжестью состояния.

Лабораторный контроль включает:

• Общий анализ крови (ОАК) и мочи (ОАМ).
• Оценку метаболических нарушений: гематокрит, электролиты плазмы, кислотно-щелочное состояние (КЩС).
• Определение уровня креатинина для оценки функции почек (тяжесть почечных нарушений прямо пропорциональна тяжести заболевания).

Основной метод лечения — патогенетическая терапия, направленная на дезинтоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса. Этиотропная терапия при типичных бактериальных пищевых отравлениях и вирусных гастроэнтеритах, как правило, не применяется или имеет второстепенное значение.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы развития гиповолемического и инфекционно-токсического шока (ИТШ)
• Характеристика и свойства термостабильных энтеротоксинов как суперантигенов
• Критерии оценки тяжести течения бактериальных пищевых отравлений
• Особенности бактериологической и серологической диагностики с использованием аутоштаммов
• Принципы дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом (НЯК)

Другие темы раздела «Острые кишечные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.