Вирусные диареи

Этиология: семейство Caliciviridae

Своё название калицивирусы получили от латинского слова calyx, что в переводе означает «чашка». Это связано с их характерной морфологией. Все кишечные калицивирусы человека, исходя из организации генома, антигенных и генетических свойств, разделяют на два основных рода:

1. Норовирусы (прототип — Norwalk-подобные вирусы, NLV).
2. Саповирусы (прототип — Sapporo-подобные вирусы, SLV).

Генетика и классификация норовирусов: Возбудители подразделяются на три генотипа. Для человека патогенными являются только первый (GI) и второй (GII) генотипы. Первый включает в себя семь кластеров (GI/1 – GI/7), а второй — восемь кластеров (GII/1 – GII/8). Третий генотип состоит из двух кластеров, которые абсолютно непатогенны для людей, но вызывают заболевания у животных (например, у коров и свиней). Разделение на кластеры основано на отличиях в РНК-зависимом РНК-полимеразном участке генома, а также в зоне, кодирующей протеины капсида. Аминокислотные последовательности норовирусов совпадают примерно на 80% внутри одного кластера, но в масштабах всего генома идентичность составляет лишь 44–55%.

Особенности саповирусов: В отличие от норовирусов, генетический аппарат саповирусов отличается значительно более высокой консервативностью. Они также подразделяются как минимум на три генотипа, из которых патогенными для человека признаны только первый и второй. Общим свойством обоих родов является их высокая устойчивость во внешней среде.

Клиническая картина тяжелого гастроэнтерита

Заболевание часто манифестирует после употребления продуктов сомнительного качества (например, купленных «с рук» в дороге). Развитие симптоматики носит стремительный характер:

• Начало: внезапная многократная рвота, сопровождающаяся признаками интоксикации (озноб, слабость, исходный субфебрилитет до 37,5°C).
• Разгар: уже через 1,5–2 часа присоединяется обильный жидкий водянистый стул. На фоне непрекращающейся рвоты и диареи стремительно нарастают головная боль и выраженная слабость.

Объективный статус при развитии осложнений: Формируется клиническая картина шока. Температура тела падает до субнормальных цифр (гипотермия, например, 35,6°C). Кожные покровы становятся бледными, кисти и стопы — холодными на ощупь, появляется акроцианоз. Слизистые оболочки и кожа сухие, тургор тканей резко снижен. Со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируется тахикардия (пульс слабого наполнения, до 120 уд/мин), глухость сердечных тонов и выраженная гипотония (АД падает до 60/30 мм рт.ст.). Вследствие нарушения перфузии почек развивается анурия (мочевой пузырь при катетеризации пуст). Из-за потери электролитов возникают судороги мышц нижних конечностей. Живот при этом участвует в акте дыхания, перистальтика сохранена, выслушивается урчание, симптомов раздражения брюшины нет.

Лабораторный контроль при неотложных состояниях

Для того чтобы точно определить степень дегидратации и рассчитать адекватный объем противошоковой терапии, необходимо оценить массу тела пациента до начала заболевания. Расширенный лабораторный мониторинг включает определение следующих параметров:

• Гемодинамика и волемический статус: Центральное венозное давление (ЦВД), гематокрит (Ht).
• Кислотно-щелочное состояние (КЩС): Уровень pH крови, газовый состав, дефицит буферных оснований.
• Электролитный баланс: Концентрация ионов натрия (Na+), калия (K+) и хлоридов (Cl-).
• Функция почек: Уровень мочевины и остаточного азота (маркеры острой почечной недостаточности на фоне анурии).

Принципы комплексной терапии

Лечебная тактика строится на строгой диетотерапии и поэтапном медикаментозном вмешательстве. В основе диеты лежит исключение цельного молока, а также жесткое ограничение углеводов, свежих овощей и фруктов.

Инфузионная тактика:

1. Первый этап (Регидратация): Внутривенное введение исключительно полиионных растворов. Цель — полная компенсация водно-электролитных потерь.
2. Второй этап (Противошоковая терапия): Если явления шока сохраняются или усугубляются (что говорит о доминировании инфекционно-токсического компонента над гиповолемией), в схему добавляют коллоидные растворы (декстран, «Полиглюкин»), свежезамороженную плазму (СЗП) и кортикостероидные препараты.

Медикаментозная поддержка:

• Полиферментные препараты: для восстановления нормального ферментативного статуса ЖКТ (креон, фестал, панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте).
• Симптоматические средства: препараты с доказанной клинической эффективностью — спазмолитики (но-шпа, папаверин) и адсорбенты/вяжущие (смекта, полифепан, карболен).
• Пробиотики: предпочтение отдается средствам на основе лактобактерий (ацилакт, бактисубтил, лактобактерин).

Вопрос о назначении антибактериальных препаратов широкого спектра (этиотропная терапия) решается индивидуально. Они показаны только при тяжелом течении, наличии серьезных осложнений или реальной угрозе генерализации кишечной инфекции. Специфическая профилактика (вакцинация) на сегодняшний день находится лишь на стадии активной разработки.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методика расчета объема инфузионной терапии по номограммам и степени обезвоживания
• Расшифровка показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС) при шоке
• Механизм действия пробиотиков на основе лактобактерий при вирусных поражениях кишечника
• Дифференциальная диагностика гиперосмолярной и секреторной диареи
• Показания и противопоказания к назначению коллоидных растворов при токсическом шоке

Другие темы раздела «Острые кишечные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.