Иерсиниоз и кампилобактериоз

Дифференциальная диагностика болевого синдрома

Оценка характера абдоминальной боли является критически важным этапом диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний кишечника. Болевой синдром имеет строгую специфичность в зависимости от нозологии:

• Острый шигеллез (колитический вариант): Пациенты предъявляют жалобы на схваткообразные боли, которые преимущественно локализуются в нижней половине живота.
• Пищевая токсикоинфекция (ПТИ): Характерны боли разной степени интенсивности. Локализация чаще всего отмечается в верхней половине живота, а также в околопупочной области.
• Неспецифический язвенный колит (НЯК): Болевой синдром может быть выражен в разной степени. Часто боли носят ноющий, умеренный характер. В некоторых случаях, особенно на ранних стадиях или вне обострения, боли могут полностью отсутствовать. Выраженная болезненность появляется при прогрессирующем течении заболевания.
• Рак толстой кишки: Характер и интенсивность болей напрямую зависят от локализации опухолевого процесса. В большинстве случаев болевой синдром выражен слабо или отсутствует вовсе. Острые боли возникают, как правило, только при развитии осложнений, таких как кишечная непроходимость.

Характеристика стула и наличие тенезмов

Макроскопическая оценка испражнений и выявление ложных позывов к дефекации (тенезмов) позволяют провести четкую границу между различными поражениями толстой кишки:

• Острый шигеллез: Стул жидкий, при этом количество каловых масс крайне скудное. Визуально определяется примесь слизи и характерные прожилки крови. Тенезмы для данного заболевания отмечаются очень часто и являются типичным симптомом.
• Пищевая токсикоинфекция: Испражнения обильные, носят каловый характер, часто имеют зеленоватый цвет и зловонный запах. Патологические примеси (кровь, гной) отсутствуют. Тенезмы для ПТИ не характерны.
• Неспецифический язвенный колит: Стул обычно кашицеобразный, реже — жидкий. В каловых массах отчетливо определяется гной, слизь и алая кровь. Тенезмы возникают исключительно при тяжелых формах течения болезни.
• Рак толстой кишки: Стул чаще всего оформленный или полуоформленный, жидким бывает редко. Специфическим признаком является то, что кровь располагается поверх каловых масс, не перемешиваясь с ними. Тенезмы возникают только в том случае, если опухоль локализуется непосредственно в прямой кишке.

Состояние печени и гемограмма

Вовлечение в процесс гепатобилиарной системы и системные воспалительные реакции отражаются в данных пальпации и общего анализа крови:

1. Шигеллез: Увеличение печени отсутствует. В общем анализе крови существенных изменений обычно нет. Только при тяжелых формах может отмечаться лейкоцитоз и нейтрофилез.
2. ПТИ: Печень не изменена. В гемограмме фиксируется лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена незначительно (мало повышена).
3. НЯК: Печень умеренно увеличена и болезненна при пальпации. Анализ крови показывает лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево и повышенную СОЭ. Также часто наблюдаются явления анемии разной степени выраженности.
4. Рак толстой кишки: Печень увеличивается и становится бугристой при наличии отдаленных метастазов, при пальпации она безболезненна. Анализ крови может быть без существенных изменений, либо наблюдается палочкоядерный сдвиг и относительный нейтрофилез. СОЭ повышена, в ряде случаев — значительно. Могут быть ярко выражены явления анемии.

Брюшной тиф: клиническая картина и осмотр

Для дифференциальной диагностики необходимо четко знать проявления брюшного тифа.

Ведущие симптомы брюшного тифа:

• Длительная высокая лихорадка;
• Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки);
• Специфический «брюшнотифозный» язык;
• Типичная розеолезная сыпь;
• Положительный симптом Падалки;
• Токсическая энцефалопатия.

Клинический пример: Пациент, 43 года. Заболевание началось неделю назад со слабости, недомогания, субфебрилитета (37,5–38,0°C), плохого сна и отсутствия аппетита. Изначально был выставлен ошибочный диагноз «Грипп», прием жаропонижающих препаратов оказался без эффекта. В динамике температура повысилась до 39°C, усилилась интоксикация (общая слабость, головная боль, бессонница). Появился диспепсический синдром: кашицеобразный стул 3-4 раза в сутки, вздутие живота. На 8-й день болезни при объективном осмотре: температура 38,9°C, бледное лицо. На коже живота выявлены единичные элементы розеолезной сыпи. Язык утолщен, имеет отпечатки зубов по краям, а в центре густо обложен характерным сероватым налетом.

Принципы работы с пациентом

Согласно алгоритмам диагностики, врач обязан целенаправленно выявлять жалобы, собирать подробный анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез (эпиданамнез). Необходимо производить тщательный осмотр и физикальное обследование для выявления ведущих синдромов. В задачи специалиста входит оценка степени тяжести состояния пациента, выявление специфических осложнений и владение алгоритмом постановки клинического диагноза (включая формулировку осложнений с позиций патогенеза). Для подтверждения диагноза необходимо обосновывать план обследования, грамотно анализировать результаты бактериологических и иммунологических методов лабораторной диагностики, после чего назначать адекватную терапию.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Сущность клинических симптомов и осложнений кишечных инфекций с позиций патогенеза.
• Принципы диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа.
• Показания к госпитализации больных с кишечными инфекциями.
• Правила выписки реконвалесцентов из инфекционного стационара.
• Алгоритм постановки и формулировки полного клинического диагноза.

Другие темы раздела «Острые кишечные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.