Этиология и эпидемиология
Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия — холерный вибрион (Vibrio cholerae). В клинической практике наиболее значимы серогруппы O1 (включая биотип Эль-Тор / El Tor и серотип Инаба / Inaba) и O139 (штамм «Бенгал» / Bengal). Кроме того, существуют НАГ-вибрионы, которые не агглютинируются холерной О1-сывороткой.
Инфекция эндемична для ряда стран Юго-Восточной Азии. Механизм передачи — фекально-оральный (через инфицированную воду, при купании, немытые руки). Восприимчивость к заболеванию крайне высокая.
Клиническая картина
Болезнь стартует остро. В отличие от многих других кишечных инфекций, при холере отсутствует выраженная болевая симптоматика в животе.
Сначала у пациента учащается дефекация: стул теряет каловый характер, становится водянистым, белесоватым или светло-желтым, без зловонного запаха. Вскоре присоединяется обильная многократная рвота, провоцируемая пальпацией живота. Температура тела обычно остается нормальной (36,6 °C) или снижается до гипотермии (например, 35,6 °C). Лихорадка не характерна.
По мере нарастания потери жидкости формируется типичный облик больного (facies cholerica): заостренные черты лица, запавшие глаза с темными кругами вокруг. Развиваются признаки тяжелой дегидратации (II–IV степени):
- Бледность, сухость и мраморный оттенок кожных покровов, акроцианоз;
- Снижение тургора кожи;
- Падение артериального давления вплоть до неопределяемого, слабый пульс;
- Тонические судороги конечностей (больной может принимать вынужденное положение на боку);
- Заторможенность, адинамия и афония (шепотная речь);
- Резкое снижение диуреза вплоть до длительной анурии (10–12 часов).
Лабораторная диагностика
В анализах крови выявляются признаки сгущения (гемоконцентрации): выраженный лейкоцитоз, повышение гематокрита (до 60%), декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия и гипохлоремия.
Основной метод подтверждения диагноза — бактериологический. Для исследования берут испражнения и рвотные массы (трехкратно, каждые 4 часа). Если у пациента нет стула, материал забирают петлей из прямой кишки. Посев проводят на пептонную воду, щелочной агар, а также среды Эндо и Плоскирева (форма 30).
В качестве дополнительного метода на 5–7 день болезни может использоваться серологическая диагностика. Однако врачебная тактика и клинический диагноз формулируются еще до получения результатов бактериологического посева.
Тактика лечения
Любой пациент с диареей, прибывший из эндемичного региона, подлежит обязательной экстренной госпитализации в боксированное отделение инфекционного стационара.
Главный принцип лечения — немедленная регидратация полиионными растворами (например, «Трисоль»):
- I этап (первичная регидратация): Цель — восполнить дефицит объема за 2 часа. Раствор обязательно подогревают до 38–40°С. Объем составляет 9–10% от массы тела. Первые 2 литра вводят внутривенно струйно, затем скорость снижают до 70–100 мл/мин.
- II этап (коррекция продолжающихся потерь): Каждые 2 часа врач измеряет объем выделенной жидкости (испражнения, рвота) и вводит ровно такой же объем солевого раствора. Инфузию прекращают только при стабильном восстановлении диуреза и преобладании объема мочи над калом за последние 6–12 часов.
После прекращения рвоты парентеральную терапию дополняют оральными растворами. Антибактериальная терапия (например, ципрофлоксацин 0,5 г × 2 раза в сутки на 5 дней) направлена на санацию организма.
Выписка и диспансеризация
Критерий выписки — полное клиническое выздоровление и отрицательные результаты бакпосевов. Контроль санации начинают через 2 дня после отмены антибиотиков (проводят ежедневный трехкратный посев кала и однократный посев дуоденального содержимого).
После выписки реконвалесцент находится на учете в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) в течение 1 года. График бактериологического контроля:
- 1-й месяц: 1 раз в 10 дней;
- Следующие 5 месяцев: 1 раз в месяц;
- Последующие 6 месяцев: 1 раз в 3 месяца.
При повторном высеве возбудителя (бактерионосительство) показан повторный курс антибактериальной терапии строго в стационаре.
Клиническую картину тяжелой формы холеры можно запомнить по правилу «Четырех А»: Афония (шепотная речь), Анурия (отсутствие мочи), Адинамия (крайняя заторможенность) и Акроцианоз.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить диагноз до результатов бактериологического посева?
Да. Предположительный диагноз («Холера, тяжелое течение») формулируется на основании клинико-эпидемиологических данных для немедленного начала жизнеспасающей терапии.
Зачем подогревать растворы перед инфузией?
Полиионные растворы необходимо подогревать до 38–40°С для предотвращения усугубления гипотермии (которая часто сопровождает шок) и улучшения микроциркуляции.
Когда останавливают внутривенную инфузию?
Непрерывную инфузию отменяют, когда стабильно восстанавливается диурез, а объем выделенной мочи превышает объем испражнений за последние 6–12 часов.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез декомпенсированного метаболического ацидоза и гипокалиемии при диарейном синдроме.
- Особенности штаммов Эль-Тор и Бенгал, а также НАГ-вибрионов.
- Дифференциальная диагностика холеры с сальмонеллезом, шигеллезом и пищевыми токсикоинфекциями.
- Осложнения массивной инфузионной терапии (перебои в работе сердца, боли за грудиной).
- Классификация кишечных инфекций по МКБ-10 (рубрики A00-A09).
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Холера» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Острые кишечные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.