Ишемия миокарда

Энергетический кризис кардиомиоцитов

В основе патогенеза лежит острая коронарная недостаточность, охватывающая период самой ишемии и начальный этап реперфузии. Главная проблема — тотальное нарушение энергообеспечения клеток, которое развивается по двум основным путям.

Первый путь связан с прямым дефицитом кислорода. Из-за гипоксии происходит торможение тканевого дыхания. Пытаясь компенсировать нехватку энергии, клетки активируют анаэробный гликолиз. Однако это приводит к массивному накоплению лактата и развитию внутриклеточного ацидоза. Кислая среда, в свою очередь, вторично блокирует гликолиз, лишая клетку последних источников энергии.

Второй путь — нейрогуморальный. На фоне преобладания холинергических влияний резко снижается активность фермента фосфорилазы (она даже начинает выходить из клеток). Это дополнительно тормозит процессы гликолиза. Итогом обоих путей становится катастрофическое падение уровня АТФ.

Хронология гибели клетки

Патологические изменения в сердечной мышце нарастают стремительно. Если отсчитывать время от момента окклюзии сосуда, картина выглядит следующим образом:

• Первые секунды: начинается неуклонное снижение концентрации АТФ.
• 1–2 минуты: сократительная функция полностью прекращается, наступает акинезия ишемизированного участка.
• Около 10 минут: запасы АТФ падают примерно на 50% от исходной нормы.
• Около 20 минут: наступает критический дефицит энергии — уровень АТФ снижается на 90%.
• 20–40 минут: точка невозврата. Развивается необратимое повреждение структур, заканчивающееся гибелью кардиомиоцитов (некрозом).

Механизмы клеточного повреждения

Разрушение клеток при ишемии не ограничивается только нехваткой энергии. Запускается пять основных механизмов повреждения:

1. Интенсификация СПОЛ: происходит резкий всплеск свободнорадикального перекисного окисления липидов.
2. Активация гидролаз: в работу включаются растворенные, мембраносвязанные и лизосомальные ферменты, разрушающие клетку изнутри.
3. Изменение конформации: нарушается пространственная структура важнейших макромолекул — белков, фосфолипидов и липопротеидов.
4. Блокада репарации: полностью подавляется синтез компонентов de novo и ресинтез поврежденных мембран.
5. Механические разрывы: из-за клеточного отека (гипергидратации) мембраны растягиваются и рвутся.

Эти процессы запускают вторичный биохимический каскад. Продукты распада (свободные жирные кислоты, лизофосфолипиды) накапливаются в огромных количествах и оказывают мощное токсическое, детергентное действие на оставшиеся целыми структуры.

Вегетативные «качели»

Ишемия миокарда сопровождается выраженными изменениями со стороны вегетативной нервной системы, которые делятся на две фазы.

Начальный этап характеризуется доминированием симпатоадреналовой системы. В миокарде резко возрастает концентрация норадреналина и, в особенности, адреналина. Клинически это проявляется тахикардией. Сердечный выброс кратковременно увеличивается, хотя обычно начинает падать сразу после старта коронарной недостаточности. Парасимпатические влияния (ацетилхолин) также растут, но значительно уступают симпатическим.

Поздние сроки (через десятки минут или часы) протекают иначе. Симпатическая активность угасает, уровень норадреналина падает. На первый план выходит парасимпатическая система, так как концентрация ацетилхолина остается высокой. В этот период у пациента наблюдается брадикардия, снижается сердечный выброс, а также падает скорость сокращения и расслабления сердечной мышцы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Роль свободных жирных кислот и лизофосфолипидов в детергентном повреждении клеточных мембран
• Механизмы развития гипергидратации и механического разрыва кардиомиоцитов
• Патогенез начального этапа реперфузии при коронарной недостаточности
• Влияние холинергической системы на активность фосфорилазы в миокарде

Другие темы раздела «Глава 22. Типовые формы патологии системы кровообращения»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.