Причины и механизмы развития
Этиологические факторы традиционно делят на три группы в зависимости от локализации проблемы:
- Преренальные — связаны с нарушением притока крови к почке или венозного оттока.
- Ренальные — обусловлены прямым поражением паренхимы.
- Постренальные — возникают из-за препятствий нормальному оттоку мочи.
Границы между группами часто стираются. Яркий пример — ишемическая нефропатия. В ее основе лежит как макрососудистый преренальный фактор (сужение почечной артерии из-за атеросклероза), так и ренальный (закупорка внутрипочечных сосудов кристаллами холестерина). Такая патология нередко провоцируется инвазивными вмешательствами при ишемической болезни сердца.
Самым ранним функциональным нарушением при ХПН становится потеря способности концентрировать мочу. Пациент начинает выделять большие объемы жидкости (полиурия), особенно в ночное время (никтурия). В анализах фиксируется изостенурия — удельный вес мочи застывает на цифрах 1,010–1,012, что соответствует плотности первичного безбелкового фильтрата плазмы.
Стадии ХПН по уровню фильтрации
Классификация базируется на показателях СКФ и отражает нарастание клинической симптоматики:
- Легкая степень (СКФ 30–50 мл/мин). Пациент может чувствовать себя здоровым, преобладают скрытые лабораторные сдвиги.
- Умеренная степень (СКФ 10–30 мл/мин). Запускаются системные нарушения: появляется артериальная гипертензия, анемический синдром и поражение костей (остеодистрофия).
- Тяжелая степень (СКФ 5–10 мл/мин). Развивается выраженная интоксикация — тошнота, потеря аппетита (анорексия) и мучительный кожный зуд.
- Терминальная степень (СКФ менее 5 мл/мин). Стадия уремии, когда отказывают все функции почки, включая эндокринные. Возникают жизнеугрожающие состояния: отек легких, перикардит и уремическая кома. Медикаментозная терапия на этом этапе бессильна — спасти пациента может только хронический диализ или трансплантация почки.
Клиническая картина и уремия
По мере разрушения почечной ткани полиурия сменяется резким падением диуреза — олигурией. Нарастает неврологическая симптоматика: от начальной апатии и слабости до судорог и комы с шумным ацидотическим дыханием Куссмауля.
Развивается яркий диспепсический синдром: рвота, икота, диарея и полное отвращение к еде. Кожа становится сухой, со следами расчесов. Изо рта чувствуется стойкий запах мочи или аммиака, а язык становится сухим и коричневым.
Характернейший признак болезни — анемия (исторический термин Е.М. Тареева — «анемия брайтиков»). Она возникает из-за токсического угнетения костного мозга, ускоренного гемолиза и прекращения синтеза эритропоэтина в склерозированной почке. Из-за накопления мочевых пигментов (урохромов) бледная кожа приобретает специфический зеленоватый оттенок.
Терминальная фаза сопровождается системными катастрофами:
- Сердечно-сосудистые: злокачественная гипертензия и тяжелые аритмии на фоне скачков калия.
- Костно-минеральные: сбой обмена кальция, фосфора и витамина D приводит к вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции.
- Полисерозит: развитие плеврита и перикардита. Переход фибринозного перикардита в выпотной вызывает одышку и сдавление сердца.
Лабораторная и инструментальная диагностика
В биохимическом анализе крови регистрируется повышение креатинина, аммиака, фосфатов и щелочной фосфатазы, а также рост атерогенных липидов (фактор риска ИБС). В общем анализе крови отмечается нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения и тромбоцитопения (проявляется кровоточивостью). Примечательно, что выраженность протеинурии и цилиндрурии в моче часто уменьшается на поздних стадиях.
Для оценки темпов прогрессирования ХПН применяют графический метод: строят кривую величины, обратной уровню креатинина сыворотки. Чем круче наклон этой линии, тем стремительнее гибнут почки.
Инструментальный поиск причин включает:
- УЗИ: базовый поиск камней, обструкций, поликистоза и феномена «сморщенной» почки.
- Артериография: при подозрении на стеноз почечной артерии.
- Радиоизотопная ренография: универсально показывает задержку выведения изотопа.
- Биопсия: применяется исключительно на самых ранних стадиях для точной верификации диагноза.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при ХПН кожа приобретает зеленоватый оттенок?
Это происходит из-за накопления в организме специфических пигментов мочи — урохромов, которые не выводятся почками и откладываются в бледной (из-за сопутствующей анемии) коже.
Что означает термин «изостенурия»?
Это лабораторный феномен, при котором относительная плотность мочи фиксируется на уровне 1,010–1,012. Он указывает на полную утрату почками способности концентрировать мочу.
Как меняется объем выделяемой мочи по мере развития ХПН?
На ранних этапах наблюдается полиурия (увеличение объема) и никтурия (учащенное ночное мочеиспускание). В терминальной стадии уремии диурез критически падает, переходя в олигурию.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенетические механизмы развития вторичного гиперпаратиреоза
- Специфика нарушений электролитного баланса: динамика калия, натрия и магния
- Механизмы формирования ишемической нефропатии и холестериновой эмболии
- Уремическая энцефалопатия: клиника и патогенез
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хроническая почечная недостаточность» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система мочевыделения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.