Физико-химические основы диализа
Основа большинства методов заместительной почечной терапии — выведение веществ через полупроницаемую мембрану в специальный диализирующий раствор (чаще всего бикарбонатный). Движущими силами этого процесса выступают гидростатический и осмотический градиенты.
В ходе процедуры из организма удаляются:
- Азотистые шлаки (мочевая кислота, креатинин).
- Избыточные электролиты (что позволяет купировать гиперкалиемию).
- Токсичные «средние молекулы» (вещества с массой 300–5200 Да).
Разница между базовыми методиками заключается в типе фильтрующего барьера. При гемодиализе используется экстракорпоральная (находящаяся вне тела пациента) синтетическая мембрана внутри диализатора. В случае перитонеального диализа работает интракорпоральная биологическая мембрана — собственная брюшина пациента.
Гемодиализ: аппарат и сосудистый доступ
Для проведения программного хронического гемодиализа нужен стабильно высокий объемный кровоток. Хирургическим путем формируют артериовенозные коммуникации, чаще всего используя лучевую артерию (a. radialis) и головную вену (v. cephalica). Существует два основных варианта доступа:
- Наружный артериовенозный шунт. Сосуды соединяют с помощью внешней системы полимерных трубок. В покое кровь течет из артерии в вену по замкнутой U-образной петле, минуя капилляры (это профилактика тромбоза). На сеансе петлю разъединяют: артериальное колено отдает кровь в аппарат, а венозное — принимает очищенную.
- Внутренняя артериовенозная фистула. Это хирургическое соустье непосредственно между артерией и веной, при котором дистальный конец вены лигируют. Под давлением артериальной крови вена «артериолизуется» — ее стенки утолщаются, а просвет расширяется. Этот вариант удобнее для регулярных пункций, так как все элементы скрыты под кожей. Во время процедуры устанавливают две иглы: для забора крови (ближе к анастомозу) и для возврата (выше по ходу вены).
Сам аппарат «искусственная почка» включает контур крови (с гепариновым буфером от свертывания, монитором давления и улавливателем воздуха) и диализатор. Эффективность очистки крови зависит от скорости кровотока, площади рабочей поверхности мембраны и длительности сеанса. При острой почечной недостаточности (ОПН) постоянный доступ не формируют — обходятся временной катетеризацией бедренной или подключичной магистрали.
Перитонеальный диализ и трансплантация
Перитонеальный диализ использует анатомию брюшной полости. Через катетер в передней брюшной стенке вводится 2–2,5 литра диализирующего раствора. Брюшина работает как естественный фильтр между кровью в своих капиллярах и этой жидкостью. После определенной экспозиции раствор меняют. Хотя скорость фильтрации здесь ниже, чем при аппаратном гемодиализе, метод имеет важные преимущества:
- Значительно быстрее выводит «средние молекулы».
- Реже вызывает характерные для хронического гемодиализа эндокринные и неврологические нарушения.
- Повышает качество жизни, так как пациент выполняет процедуру самостоятельно и не привязан к стационарному аппарату.
Радикальным решением является трансплантация почки. Этот метод пережил значительный прогресс в последние десятилетия благодаря внедрению препарата циклоспорина. Подавляя реакцию отторжения, циклоспорин позволил кардинально улучшить жизнь пациентов с терминальной почечной недостаточностью.
Другие методы экстракорпоральной гемокоррекции
Помимо стандартного диализа, применяются специфические методики очищения крови:
- Гемофильтрация. Работает на основе гидростатического давления и мембран с повышенной проницаемостью. Удаление жидкости и растворенных веществ идет конвекционным методом, а потери компенсируются специальным раствором (например, Рингера). Метод отлично выводит «средние молекулы» и контролирует водный баланс, но слабо снижает мочевину и креатинин, поэтому часто комбинируется с гемодиализом.
- Гемосорбция. Кровь пропускают через активированный уголь и ионообменные смолы. Эффективно элиминирует креатинин, мочевую кислоту и экзогенные токсины, но не удаляет мочевину. При уремии используется в сочетанном режиме с гемодиализом.
- Изолированная ультрафильтрация. Главная цель — быстрое удаление избытка жидкости. Показана при анасарке, неконтролируемой артериальной гипертензии и рефрактерных отеках (при нефротическом синдроме или сердечной недостаточности).
- Плазмаферез. Удаление плазмы пациента и замещение её донорской плазмой. Применяется для элиминации структур, не проходящих через мембраны: белков, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), медиаторов воспаления и факторов коагуляции.
Факторы эффективности гемодиализа легко запомнить как «правило трех»: Скорость (кровоток через диализатор), Срок (длительность процедуры от 3,5 до 6 часов) и Сечение (площадь поверхности мембраны).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему гемосорбцию редко применяют как самостоятельный метод при уремии?
Гемосорбция отлично очищает кровь от креатинина, мочевой кислоты и «средних молекул», однако она совершенно не способна удалять мочевину. Поэтому для полноценной детоксикации при уремии её необходимо комбинировать с гемодиализом.
Какие клинические преимущества имеет перитонеальный диализ перед гемодиализом?
Перитонеальный диализ лучше очищает организм от «средних молекул», реже приводит к неврологическим и эндокринным осложнениям, а также дает пациенту больше свободы, так как процедуру можно проводить самостоятельно без привязки к клинике.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы формирования и типичные осложнения артериовенозной фистулы
- Сравнение клиренса различных веществ при гемодиализе и гемосорбции
- Показания и противопоказания к проведению плазмафереза в нефрологии
- Принципы работы улавливателя воздуха и монитора давления в контуре аппарата «искусственная почка»
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Заместительная почечная терапия» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система мочевыделения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.