Осмотр и неврологический статус
Физикальное исследование пациента начинается с оценки его общего состояния и позы. На начальных стадиях почечных заболеваний больные активны. Однако при развитии терминальной хронической почечной недостаточности (уремическая кома) положение становится пассивным, а сознание угнетается. Для этого крайне тяжелого состояния типично шумное дыхание Куссмауля и выраженный запах аммиака. У лиц, находящихся на программном гемодиализе, могут развиваться психозы или специфическая деменция.
Особое диагностическое значение имеет вынужденное положение. Если больной лежит на стороне поражения, согнув ногу в коленном и тазобедренном суставах, это может говорить о воспалении околопочечной клетчатки (паранефрите), так как эта поза расслабляет поясничную мышцу. Во время почечной колики пациент, напротив, мечется, кричит и не может найти себе места. При почечной эклампсии или остром гломерулонефрите из-за повышения давления и отека мозга возможно возбуждение, кратковременные судороги и даже временная потеря зрения (амавроз).
Кожные покровы и отечный синдром
Почечные отеки — важнейший симптом нефропатий. Они меняют внешний вид больного, формируя facies nephritica: бледное, одутловатое лицо с припухшими веками и суженными глазными щелями. Выраженность варьирует от легкой пастозности до тотальной анасарки со скоплением жидкости в серозных полостях.
Врачу необходимо отличать почечные отеки от сердечных:
- Скорость и локализация: Почечные развиваются стремительно (иногда внезапно), начинаются с лица и спускаются вниз. Сердечные нарастают медленно и поднимаются снизу вверх (от лодыжек).
- Свойства: Почечные отеки мягкие, «водянистые» и легко смещаются. Сердечные — плотные и малоподвижные.
Кожа также реагирует на заболевание. При остром гломерулонефрите бледность возникает из-за спазма сосудов, а при нефротическом синдроме — из-за сдавления капилляров отечной жидкостью. Для амилоидоза типична «восковая» бледность. При хронической недостаточности кожа приобретает желтушно-зеленоватый оттенок из-за накопления урохромов, становится сухой и покрывается следами расчесов. Кроме того, врач должен искать стигмы дисэмбриогенеза (аномалии скелета) или кожные маркеры системных болезней, например, эритему-«бабочку» при волчанке или сетчатое ливедо (livedo reticularis).
Пальпация и осмотр живота
В норме живот симметричен, а почки не пальпируются. Асимметрия живота указывает на тяжелый гидронефроз, крупную опухоль или большие кисты. Сглаживание поясничных контуров с одной стороны характерно для паранефрита или массивной гематомы. Выбухание над лобком свидетельствует об острой задержке мочи.
Пальпация почек проводится бимануально, преимущественно у пациентов астенического телосложения лежа на спине. Врач подводит левую фиксирующую руку под поясницу больного, а правую располагает на животе. Пациент делает глубокий вдох, во время которого пальпирующая рука погружается внутрь, стараясь захватить орган. На выдохе почка выскальзывает вверх.
- Нефроптоз: патологическая подвижность («блуждающая» почка).
- Увеличение: одностороннее (опухоль, киста, гидронефроз) или двустороннее (поликистоз).
Важно отличать увеличенную правую почку от печени (у печени край острый и пальпируется на всем протяжении) и желчного пузыря, а левую — от более поверхностной селезенки.
Перкуссия и аускультация
Перкуторные методы в нефрологии направлены на выявление болевого синдрома и оценку состояния мочевого пузыря.
- Симптом поколачивания. Врач кладет левую ладонь на поясницу пациента, а кулаком или ребром правой руки наносит по ней умеренные удары. Положительный симптом (боль) говорит о растяжении почечной лоханки (гидронефроз), капсулы (гломерулонефрит) или воспалении клетчатки.
- Симптом Пастернацкого. Часто путают с предыдущим. Проверяется сотрясением тела: пациент резко опускается с носков на пятки. Возникновение боли также свидетельствует о патологии.
Перкуссия мочевого пузыря проводится от пупка вниз; притупление звука над лобком выдает переполненный орган.
Аускультация живота обязательна для всех нефрологических пациентов и лиц с артериальной гипертензией. Выслушивание систолического шума в проекции брюшной аорты или почечных артерий — признак врожденного или приобретенного стеноза (атеросклероз, аортоартериит). Это показание к обязательному проведению ангиографии.
Чтобы не перепутать отеки, запомните направление их распространения: почечные отеки «падают» сверху вниз (с лица на тело), они быстрые и мягкие. Сердечные отеки «растут» снизу вверх (от лодыжек к животу), они медленные и плотные.
Вопросы с занятий и экзамена
Как можно выявить скрытые почечные отеки?
Для этого используют ежедневный контроль массы тела, сравнение диуреза с объемом выпитой жидкости, а также пробу Олдрича — внутрикожное введение 0,2 мл физраствора (при отеках волдырь рассасывается быстрее 40 минут).
В чем принципиальная разница между симптомом поколачивания и симптомом Пастернацкого?
Симптом поколачивания проверяется ударами врача по пояснице через свою ладонь, а симптом Пастернацкого вызывает боль при резком опускании самого пациента с носков на пятки (сотрясение всего тела).
О чем говорит систолический шум при аускультации живота в нефрологии?
Систолический шум в проекции почечных артерий свидетельствует о сужении (стенозе) сосуда вследствие атеросклероза или врожденной патологии. Это требует проведения ангиографии для подтверждения диагноза.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы развития уремической комы и дифференциальная диагностика нарушений сознания в нефрологии
- Связь генетических стигм дисэмбриогенеза с наследственными нефропатиями
- Патогенез образования скрытых отеков и детальная методика проведения пробы Олдрича
- Дифференциальная пальпация почек, печени, желчного пузыря и селезенки (клинические примеры)
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Объективное исследование при заболеваниях почек» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система мочевыделения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.