Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет инфекционную природу. Главным триггером выступает перенесенная стрептококковая инфекция, такая как ангина, рожистое воспаление, скарлатина или пневмония. Основным виновником является $\beta$-гемолитический стрептококк группы А. При этом особую опасность представляет его 12-й штамм — он обладает высокой тропностью к базальной мембране почечных клубочков, за что получил название «нефритогенного».
Помимо инфекций, пусковым фактором могут стать неинфекционные антигенные нагрузки: введение вакцин, применение лечебных сывороток или прием некоторых лекарственных средств. Важную роль в развитии патологии играют факторы внешней среды — сильное переохлаждение организма, особенно в условиях высокой влажности, считается мощным нефритогенным фактором.
Патогенез заболевания базируется на иммунных механизмах. В ответ на антигенную стимуляцию в крови пациента образуются иммунные комплексы (антиген-антитело). Эти макромолекулярные структуры циркулируют в кровотоке и в конечном итоге оседают на базальной мембране клубочков почек. Осаждение иммунных комплексов провоцирует повреждение мембраны и запускает сложный каскад аутоиммунного воспаления. Как следствие, резко возрастает сосудистая проницаемость, что и определяет развитие всей последующей клинической симптоматики.
Клиническая картина и динамика
Для классического (циклического) течения характерно крайне бурное начало с формированием типичной триады синдромов:
- Мочевой синдром. Проявляется выраженной протеинурией и олигурией (резким снижением суточного диуреза). Самый яркий признак — макрогематурия, при которой моча приобретает характерный буро-грязный цвет, визуально напоминающий «мясные помои».
- Отечный синдром. Пациенты отмечают быстрое и заметное увеличение массы тела из-за массивной задержки жидкости в организме, появляются выраженные видимые отеки.
- Гипертензивный синдром. Характеризуется стойким повышением артериального давления.
При благоприятном сценарии динамика выздоровления имеет четкую последовательность: сначала восстанавливается и увеличивается диурез, затем постепенно сходят отеки, и в последнюю очередь происходит нормализация цифр артериального давления.
Варианты течения и исходы
В зависимости от выраженности симптомов и длительности процесса выделяют несколько вариантов течения заболевания.
- Циклический вариант. Отличается острым, бурным началом с развертыванием всех классических симптомов. Как правило, заканчивается полным клиническим выздоровлением пациента.
- Затяжное течение. В клинической картине начинают преобладать признаки нефротического синдрома. Этот вариант прогностически менее благоприятен, так как нередко трансформируется в хронический гломерулонефрит.
- Латентная (стертая) форма. Заболевание начинается исподволь, без ярких проявлений. Пациенты могут обращать внимание лишь на небольшую пастозность лица, а в анализах мочи выявляются только умеренные изменения. Из-за скудной симптоматики диагноз часто ставится поздно, и болезнь во многих случаях незаметно переходит в хроническую форму.
Тяжелые осложнения в разгар болезни
В активную фазу болезни массивная задержка натрия и воды приводит к гиперволемии, что может спровоцировать ряд жизнеугрожающих состояний.
- Сердечно-сосудистые катастрофы. Перегрузка объемом вызывает острую левожелудочковую недостаточность, которая проявляется одышкой и приступами сердечной астмы. В тяжелых случаях развивается кардиогенный отек легких.
- Неврологические нарушения. Возможны кровоизлияния в головной мозг, преходящая слепота и эклампсия (тяжелая почечная энцефалопатия с выраженным судорожным синдромом).
- Поражение почек. Резко падает скорость клубочковой фильтрации (СКФ), нарастает азотемия. Крайняя степень — острая почечная недостаточность (ОПН), для которой типична грозная триада: анурия, азотемия и гиперкалиемия. В терминальных ситуациях может развиться уремический отек легких.
Диагностика и принципы терапии
В международной практике золотым стандартом верификации гломерулонефрита является морфологическое подтверждение диагноза с помощью прижизненной биопсии почки — за рубежом это рутинная процедура. В отечественной медицине до сих пор часто применяется традиционный клинический подход, когда диагноз устанавливается на основании сопоставления клиники с наиболее вероятным морфологическим вариантом без проведения биопсии. При прогрессировании в терминальную стадию морфологически наблюдается склероз большинства клубочков и интерстициальный фиброз.
При бурном течении заболевания терапия должна быть максимально строгой:
- Режим: Исключительно строгий постельный режим в условиях стационара.
- Диетотерапия: Назначается растительно-молочная диета с максимальным ограничением поваренной соли и животного белка. Объем потребляемой жидкости строго ограничивается и рассчитывается индивидуально, исходя из суточного диуреза.
- Фармакотерапия: Для борьбы с задержкой жидкости применяют диуретики, для контроля давления — антигипертензивные препараты. Если к процессу присоединяется нефротический синдром, показано назначение глюкокортикоидов (ГКС).
Классическая триада острого гломерулонефрита легко запоминается по правилу трех «Г»: Гематурия, Гиперволемия (отеки), Гипертензия.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое симптом «мясных помоев» и почему он возникает?
Это визуальная характеристика мочи при макрогематурии, когда из-за распада эритроцитов она приобретает грязно-бурый цвет. Симптом возникает вследствие сильного повреждения базальной мембраны клубочков иммунными комплексами.
Почему при остром гломерулонефрите строго ограничивают потребление жидкости?
Из-за массивной задержки натрия и воды развивается гиперволемия, ведущая к отекам и артериальной гипертензии. Потребление жидкости рассчитывается строго по диурезу, чтобы не спровоцировать перегрузку сердца и отек легких.
Как отличить циклическое течение от латентного?
Циклическое течение начинается бурно с классической триады (отеки, гипертензия, кровь в моче) и чаще заканчивается выздоровлением. Латентное развивается исподволь, проявляется лишь легкой пастозностью лица и умеренными изменениями в моче, часто незаметно переходя в хроническую форму.
Какие осложнения считаются самыми опасными в разгар болезни?
Наиболее жизнеугрожающими являются эклампсия (судорожный синдром), острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких и острая почечная недостаточность с анурией и гиперкалиемией.
Что ещё разобрать по теме
- Морфологические варианты гломерулонефрита и показания к биопсии почки.
- Патогенез формирования нефротического синдрома при затяжном течении.
- Механизмы развития почечной энцефалопатии (эклампсии).
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН) как исход терминальной стадии.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый гломерулонефрит» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система мочевыделения»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.