ЭКГ-критерии
- Выявляются ≥ 2 отчётливо различных морфологии преждевременных желудочковых комплексов при оценке 12-канальной ЭКГ; сравнение в одном и том же отведении помогает не принять нормальную межотведенческую вариабельность формы QRS за истинную политопность
- ЖЭ обычно имеют преждевременный широкий деформированный QRS (как правило ≥ 120 мс); непосредственно предшествующий проводимый зубец P обычно отсутствует, P может быть независимым, скрытым в QRS/ST-T или ретроградным после QRS; узкие или относительно узкие ЖЭ возможны при происхождении из системы Гиса-Пуркинье. Зубец P, явно проведённый к преждевременному широкому QRS, говорит в пользу наджелудочковой экстрасистолы с аберрантным проведением, а не ЖЭ
- Интервалы сцепления (от предыдущего синусового QRS до экстрасистолы) могут различаться между морфологиями, но это не обязательный признак; дифференциацию с аберрантным проведением и парасистолией проводят по 12-канальной ЭКГ, последовательности возникновения, наличию и положению P и признакам слияния
- Пауза после экстрасистолы вариабельна; полная компенсаторная пауза встречается часто, но не является обязательным или специфичным признаком политопности
- Дискордантный зубец T по отношению к основному зубцу QRS экстрасистолы
- При подозрении на парасистолию — проверить наличие независимого эктопического ритма с фиксированным межэктопическим циклом (или его кратными значениями) и наличие сливных комплексов
Как выглядит на ЭКГ
На ленте видно несколько желудочковых экстрасистол разной формы. Комплекс QRS каждой экстрасистолы обычно широкий (как правило ≥ 120 мс), деформированный, обычно без непосредственно предшествующего проводимого зубца P, с дискордантным зубцом T. Отличие от обычной одиночной желудочковой экстрасистолии — именно разнообразие морфологий: при анализе 12-канальной ЭКГ одна ЖЭ может иметь морфологию, напоминающую блокаду правой ножки пучка Гиса, а другая — блокаду левой ножки; это может проявляться, например, разной формой комплекса в V1 (широкий R против широкого S), но оценивать нужно совокупность грудных и конечностных отведений, а не один комплекс в одном отведении. Такая разная морфология совместима с разными очагами возникновения или разными путями выхода возбуждения, но сама по себе не доказывает мультифокальное происхождение: на форму QRS могут влиять слияние с синусовым возбуждением, вариабельная пенетрация в систему Гиса-Пуркинье и изменение внутрижелудочкового проведения.
| Признак | Значение |
|---|---|
| Количество морфологий | ≥ 2 на 12-канальной ЭКГ |
| Ширина QRS | обычно ≥ 120 мс для каждой |
| Интервал сцепления | может быть одинаковым или разным |
| Пауза после ЭС | вариабельна, часто полная компенсаторная |
Для подтверждения различия морфологий важно сравнивать экстрасистолы прежде всего в одном и том же отведении, но итоговую оценку делают по всей 12-канальной записи: разная форма QRS экстрасистолы в разных отведениях (например, в I и в V1) сама по себе ожидаема и объясняется проекцией отведения, поэтому вывод о политопности не должен строиться только на межотведенческом сравнении.
Если экстрасистолы с разной морфологией идут с правильным повторяющимся межэктопическим интервалом (а не фиксированным интервалом сцепления от синусового комплекса) и встречаются сливные комплексы — нужно думать о парасистолии, а не о политопной экстрасистолии (см. раздел «С чем не перепутать»).
Механизм
Желудочковая экстрасистола возникает из эктопического очага в миокарде желудочков или в системе Гиса-Пуркинье раньше очередного синусового импульса. Если очагов или путей выхода возбуждения несколько (разные участки повреждённого или электрически неоднородного миокарда), каждый из них может давать свой путь распространения волны деполяризации по желудочкам — отсюда разная форма QRS. Механизм отдельной экстрасистолы — повышенный автоматизм, триггерная активность или re-entry на небольшом участке миокарда. Разная морфология на ЭКГ отражает электрическую неоднородность желудочков, но не позволяет по одной записи однозначно утверждать число и локализацию очагов: похожий эффект дают слияние комплексов и вариабельное проведение одного и того же очага.
Причины
- Ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда (рубцовая зона с несколькими очагами эктопии)
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка)
- Миокардит
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия)
- Гипоксия, интоксикации (в т. ч. дигоксином, симпатомиметиками, кокаином)
- Структурно нормальное сердце при высокой симпатической активности, кофеин, стресс, недосыпание
- Тяжёлая сердечная недостаточность с диффузным поражением миокарда
С чем не перепутать
- Парасистолия — независимая активность защищённого эктопического водителя ритма с относительно фиксированным межэктопическим циклом (или его кратными значениями) и вариабельным интервалом сцепления с синусовым ритмом; морфология обычно одна, но сливные комплексы могут создавать видимость разных форм. Сами сливные комплексы поддерживают диагноз, но могут отсутствовать на доступной записи.
- Разная форма QRS экстрасистолы в разных отведениях — ожидаемое следствие проекции отведения, не самостоятельный признак политопности.
- Аберрантное проведение наджелудочковой экстрасистолы — может давать широкий QRS с картиной блокады одной из ножек (не только правой); помогают зубец P, явно проведённый к комплексу, деформация предшествующего зубца T, последовательность RR и анализ всех 12 отведений, но ни один одиночный признак не абсолютен, и по одной морфологии надёжно отличить аберрацию от ЖЭ нельзя.
- Парная/групповая желудочковая экстрасистолия одной морфологии — несколько ЭС подряд, но одинаковой формы — это мономорфная, а не политопная экстрасистолия.
- Полиморфная желудочковая тахикардия — последовательность ≥ 3 желудочковых комплексов подряд с частотой обычно не менее 100/мин, при которой морфология QRS меняется от комплекса к комплексу и нет возврата к синусовому ритму между ними, а не единичные экстрасистолы на фоне синусового ритма.
Клиническое значение и тактика
Политопная желудочковая экстрасистолия чаще говорит о более выраженной электрической нестабильности миокарда, чем мономорфная экстрасистолия, и в сочетании со структурной патологией сердца ассоциируется с повышенным риском желудочковых тахиаритмий. Сама по себе находка не определяет прогноз — решающее значение имеет наличие и тяжесть основного заболевания сердца (ишемия, сниженная фракция выброса, кардиомиопатия).
Врачу следует: уточнить анамнез и исключить острую ишемию, оценить электролиты (калий, магний) и приём препаратов/токсинов; выполнить эхокардиографию для оценки структуры и функции ЛЖ; при высокой частоте экстрасистолии — холтеровское мониторирование для оценки общей нагрузки (burden) желудочковыми экстрасистолами за сутки и исключения пробежек желудочковой тахикардии; при впервые выявленной политопной экстрасистолии на фоне органического заболевания сердца — расширенное обследование (МРТ сердца, нагрузочные тесты по показаниям). Прогноз при отсутствии выявленного структурного заболевания сердца часто благоприятный, но политопные и частые ЖЭ требуют клинической оценки симптомов, нагрузки, семейного анамнеза и, при показаниях, дополнительной визуализации: доброкачественность нельзя устанавливать только по одной ЭКГ или по нормальной эхокардиограмме, так как нормальная структура сердца по ЭхоКГ не исключает рубец, миокардит или аритмогенную кардиомиопатию.
Частые ошибки при расшифровке
- Считать экстрасистолы политопными только из-за разной формы QRS в разных отведениях, не оценив морфологию в одном и том же отведении и всю 12-канальную запись
- Не отличать политопную экстрасистолию от парасистолии (не проверили межэктопические интервалы и сливные комплексы)
- Пропустить пробежку полиморфной желудочковой тахикардии, принятую за серию отдельных политопных экстрасистол
- Не измерить интервал QT на фоновых комплексах — удлинённый QT повышает риск полиморфных желудочковых аритмий и требует отдельного внимания
- Не уточнить электролиты и лекарственный анамнез при впервые выявленной политопной ЭС
1. Какой признак обязателен для диагноза политопной желудочковой экстрасистолии?
Политопность определяется разной морфологией экстрасистол, выявляемой при анализе всех 12 отведений; это говорит о неоднородности источника возбуждения, но не доказывает число очагов.
2. Что в первую очередь ищут для подтверждения парасистолии, а не истинной политопной экстрасистолии?
При парасистолии ищут независимый эктопический водитель ритма с фиксированным (или кратным) межэктопическим циклом и возможные сливные комплексы; вариабельность интервала сцепления сама по себе не является надёжным отличительным признаком.
3. Какое дополнительное исследование первично показано при впервые выявленной политопной желудочковой экстрасистолии?
Эхокардиография позволяет быстро оценить наличие структурной патологии сердца, которая определяет прогностическое значение находки.
Частые вопросы
Чем политопная желудочковая экстрасистолия отличается от парасистолии?
Политопность определяется различной морфологией преждевременных желудочковых комплексов на 12-канальной ЭКГ; интервалы сцепления с синусовым ритмом могут различаться, но это не обязательный признак. При парасистолии важны независимый эктопический водитель ритма с фиксированным межэктопическим циклом (или его кратными значениями), вариабельный интервал сцепления и возможные сливные комплексы.
Опасна ли политопная желудочковая экстрасистолия?
Сама находка не опасна напрямую, но указывает на более выраженную электрическую нестабильность желудочков, чем мономорфная экстрасистолия. Риск определяется наличием структурной болезни сердца и сниженной фракцией выброса, поэтому требуется эхокардиография и уточнение причины.
Нужно ли холтеровское мониторирование при политопной экстрасистолии?
Да, оно позволяет оценить суточную нагрузку желудочковыми экстрасистолами, выявить скрытые пробежки желудочковой тахикардии и связь аритмии с нагрузкой или сном.
Может ли политопная экстрасистолия быть вариантом нормы?
Да, при структурно нормальном сердце и невысокой суточной нагрузке она часто доброкачественна, особенно на фоне стресса, кофеина или недосыпания, но это устанавливается только после клинической оценки и обследования, а не по одной ЭКГ или одной нормальной ЭхоКГ.
Как отличить политопную экстрасистолию от полиморфной желудочковой тахикардии?
Экстрасистолия — это отдельные широкие комплексы разной формы на фоне синусового ритма. Полиморфная желудочковая тахикардия — это ≥ 3 подряд широких комплекса с меняющейся от комплекса к комплексу морфологией и частотой обычно не менее 100/мин, без возврата к синусовому ритму между ними.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.