ЭКГ-критерии
- На мониторе — организованная желудочковая электрическая активность, есть различимые комплексы QRS (не изолиния, не хаотичные осцилляции ФЖ, не ЖТ/ФЖ-морфология)
- При пальпации крупных артерий (сонная, бедренная) пульс не определяется
- Клинические признаки отсутствия кровообращения: нет сознания, нет дыхания или только агональные вдохи
- Ритм может быть синусовым, узловым, предсердным, идиовентрикулярным — любой организованный желудочковый ритм
- Ширина QRS имеет ограниченную прогностическую ценность и может лишь ориентировать поиск причины, но не является диагностическим критерием ни самой ЭАБП, ни конкретной её причины
- Частота ритма на мониторе может быть нормальной или даже высокой — это не исключает ЭАБП
- При POCUS иногда выявляют сердечные сокращения при отсутствии пальпируемого пульса — это называют псевдо-ЭАБП; при отсутствии видимых сокращений говорят об ЭАБП без выявляемой механической активности. Результат POCUS не должен задерживать СЛР и не является единственным основанием для прекращения реанимации
Как выглядит на ЭКГ
ЭАБП — это не морфологический ЭКГ-паттерн, а клинико-электрокардиографическое сочетание: организованная (не хаотичная) желудочковая электрическая активность на мониторе при клинической картине остановки кровообращения (нет пульса, нет сознания, нет эффективного дыхания). Сам ритм на ЭКГ может быть любым:
| Вариант ритма | Что видно на ЭКГ |
|---|---|
| Синусовая электрическая активность | Зубцы P с последующими организованными QRS; интервалы и морфология могут быть нормальными или патологически изменёнными |
| Узловой или идиовентрикулярный ритм | Отсутствие P или АВ-диссоциация, QRS узкий/широкий |
| Выраженная синусовая брадикардия | Редкие комплексы, широкие или узкие QRS |
| Ритм с широким QRS | Напоминает медленную ЖТ или блокаду ножки, часто при гиперкалиемии, ацидозе, интоксикациях |
Ключевой момент для расшифровки: прежде чем назвать ритм «ЭАБП», нужно исключить асистолию и желудочковый standstill (на экране изолиния, либо видны только зубцы P без комплексов QRS — сохраняется предсердная электрическая активность, но отсутствует регистрируемая желудочковая деполяризация; необходимо исключить техническую ошибку) и ФЖ/ЖТ (хаотичные осцилляции без различимых комплексов или мономорфная/полиморфная желудочковая тахикардия). Если желудочковые комплексы QRS различимы и организованы, но пульса нет — это ЭАБП. Всегда нужно исключить техническую ошибку (отсоединённый электрод, артефакт) и проверить ритм в нескольких отведениях.
Ширина QRS может быть ориентиром для поиска причины, но не является надёжным диагностическим признаком: узкий QRS несколько чаще встречается при механическом препятствии наполнению или изгнанию сердца (тампонада перикарда, напряжённый пневмоторакс, массивная ТЭЛА, тяжёлая гиповолемия), широкий QRS — при первичном повреждении или угнетении миокарда (тяжёлый инфаркт, гиперкалиемия, тяжёлый ацидоз, передозировка препаратов, блокирующих натриевые каналы). Однако узкий QRS встречается и при метаболических причинах, а широкий — при механической обструкции и ишемии, поэтому поиск обратимых причин (5Г/5Т) должен проводиться независимо от ширины комплекса.
Механизм
Электрическая активность миокарда (деполяризация) сохраняется, но не трансформируется в эффективное механическое сокращение, достаточное для создания пальпируемого пульса и минутного объёма кровообращения. Причина разрыва между электрическим и механическим событием может быть на нескольких уровнях: само сокращение миокарда слишком слабое (тяжёлая ишемия, ацидоз, гипоксия, передозировка кардиодепрессантов), сердце не может наполниться кровью (тампонада, напряжённый пневмоторакс сдавливают камеры снаружи, тяжёлая гиповолемия не даёт заполниться) или резко снижен эффективный выброс из-за препятствия кровотоку на уровне сосудистого русла (массивная ТЭЛА вызывает острую обструкцию лёгочного сосудистого русла и резкое повышение постнагрузки правого желудочка, что ведёт к острой правожелудочковой недостаточности, падению лёгочного кровотока и преднагрузки левого желудочка). Термин «электромеханическая диссоциация» исторически используется как синоним ЭАБП и подчёркивает именно это разобщение между электрическим импульсом и механическим ответом, а не обозначает отдельную противоположную категорию.
Причины
Традиционно запоминаются как «5Г и 5Т» (обратимые причины):
- Гиповолемия (массивная кровопотеря, дегидратация)
- Гипоксия
- Гидрогена ионы (ацидоз)
- Гипо-/гиперкалиемия и другие электролитные нарушения
- Гипотермия
- Тампонада перикарда
- Тензионный (напряжённый) пневмоторакс
- Токсины (передозировка препаратов: трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин)
- Коронарный тромбоз/острый коронарный синдром
- Тромбоз лёгочной артерии — ТЭЛА, особенно высокого риска
Кардиогенный шок как финальный механизм прогрессирования любой из тяжёлых причин (прежде всего инфаркта миокарда) может привести к остановке кровообращения по механизму ЭАБП, но сам по себе не является отдельной нозологической причиной наравне с 5Г/5Т.
Дополнительно: тяжёлый сепсис, анафилаксия, разрыв стенки желудочка/аневризмы аорты.
С чем не перепутать
Асистолия и желудочковый standstill — на мониторе изолиния, либо видны только зубцы P без желудочковых комплексов QRS: сохраняется предсердная электрическая активность, но желудочковой деполяризации нет (нужно исключить техническую ошибку и подтвердить в нескольких отведениях). Это отличается от ЭАБП, где желудочковые комплексы QRS присутствуют и организованы. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса — хаотичные осцилляции (ФЖ) или мономорфные/полиморфные широкие комплексы с высокой частотой (ЖТ), требуют немедленной дефибрилляции, в отличие от ЭАБП, где дефибрилляция не показана. Тяжёлая гипотензия с сохранённым, но слабым пульсом — это не остановка кровообращения, пульс пальпируется, хотя и слабо, тактика иная. Артефакт на мониторе (отсоединённый электрод, тремор) может имитировать организованный или хаотичный ритм — проверяется клинически и по другому отведению/датчику.
Клиническое значение и тактика
ЭАБП — один из четырёх ритмов остановки кровообращения (наряду с асистолией, ФЖ и ЖТ без пульса) и относится к «неразряжаемым» ритмам: дефибрилляция не показана. Алгоритм действий врача:
- Немедленно начать качественную сердечно-лёгочную реанимацию (компрессии грудной клетки с минимальными перерывами, адекватная вентиляция)
- Как можно скорее обеспечить венозный или внутрикостный доступ и ввести адреналин (по алгоритмам СЛР при неразряжаемом ритме — как можно раньше, затем повторно каждые 3–5 минут); доступ и введение препарата не должны задерживать компрессии
- Активно искать и устранять обратимую причину по схеме «5Г/5Т» — это определяет прогноз: без устранения причины реанимация, скорее всего, будет неэффективной
- При наличии подготовленного оператора можно использовать point-of-care УЗИ сердца (POCUS) для оценки сократимости миокарда, выпота в перикард, признаков перегрузки правых отделов (возможная ТЭЛА), гиповолемии; исследование выполняется с заранее установленным датчиком во время предусмотренной короткой паузы для анализа ритма (не более 10 секунд) и не должно задерживать компрессии, дефибрилляцию или введение лекарств; результат POCUS не заменяет клиническую оценку и не является самостоятельным основанием для прекращения СЛР
- При нетравматической тампонаде — экстренное дренирование перикарда по протоколу; при травматической остановке кровообращения — немедленная хирургическая декомпрессия/ресусцитативная торакотомия в рамках специализированного алгоритма, перикардиоцентез в этой ситуации не всегда эффективен; напряжённый пневмоторакс немедленно декомпрессировать предпочтительным доступным методом (игла или дренирование по месту и навыкам) с последующим дренированием; при подозрении на ТЭЛА — рассмотреть тромболизис по протоколу реанимации; при гиповолемии — одновременно контролировать источник кровопотери и вводить кровь/компоненты крови, при необходимости дополнительно сбалансированные растворы; при гиперкалиемии — соответствующая коррекция
- Продолжать СЛР с повторной оценкой ритма каждые 2 минуты, переходить к следующему шагу алгоритма при появлении ФЖ/ЖТ (дефибрилляция) или признаков восстановления кровообращения
Прогноз во многом определяется тем, насколько быстро найдена и устранена обратимая причина.
Частые ошибки при расшифровке
- Называть ЭАБП диагнозом по одной лишь ЭКГ без клинической оценки пульса — ЭАБП это клинико-электрокардиографическое понятие, не морфология ритма
- Путать ЭАБП с медленной идиовентрикулярной активностью у пациента с сохранённым пульсом — здесь нужна пальпация/УЗИ, а не только картина на мониторе
- Терять время на анализ морфологии ритма в ущерб немедленному началу компрессий грудной клетки
- Пытаться дефибриллировать организованный ритм без пульса — это не показано, ЭАБП относится к неразряжаемым ритмам
- Не проводить целенаправленный поиск обратимой причины (5Г/5Т), ограничиваясь только стандартными компрессиями и адреналином, или слишком доверять ширине QRS как признаку конкретной причины
5Г и 5Т: Гиповолемия, Гипоксия, ионы Гидрогена (ацидоз), Гипо-/гиперкалиемия, Гипотермия — Тампонада, Тензионный пневмоторакс, Токсины, Тромбоз коронарный, Тромбоэмболия лёгочной артерии
1. Какой признак обязателен для диагноза ЭАБП?
ЭАБП определяется клинически: организованная электрическая активность на мониторе при отсутствии пальпируемого пульса, ширина QRS и частота не являются диагностическими критериями.
2. Показана ли дефибрилляция при ЭАБП?
ЭАБП и асистолия — неразряжаемые ритмы остановки кровообращения, дефибрилляция показана только при ФЖ и ЖТ без пульса.
3. Что отличает ЭАБП от асистолии/желудочкового standstill при наличии зубцов P без QRS на мониторе?
Изолированные зубцы P без комплексов QRS означают отсутствие желудочковой электрической активности и относятся к асистолии/желудочковому standstill, а не к ЭАБП, несмотря на сохранённую предсердную активность.
Частые вопросы
Чем ЭАБП отличается от асистолии?
При асистолии на мониторе изолиния, либо видны только зубцы P без желудочковых комплексов (желудочковый standstill) — желудочковой электрической активности нет. При ЭАБП видна организованная желудочковая электрическая активность с различимыми комплексами QRS, но пульс не пальпируется. Это разные ритмы остановки кровообращения, хотя тактика СЛР похожа.
Можно ли дефибриллировать при ЭАБП?
Нет, ЭАБП относится к неразряжаемым ритмам остановки кровообращения. Дефибрилляция показана только при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. При ЭАБП основа — качественная СЛР, своевременное введение адреналина и поиск обратимой причины.
Опасна ли ЭАБП?
Да, это одна из форм остановки кровообращения, угрожающая жизни немедленно. Прогноз зависит от скорости начала реанимации и от того, насколько быстро найдена и устранена обратимая причина (тампонада, пневмоторакс, ТЭЛА, электролитные нарушения и другие).
Как по ЭКГ понять причину ЭАБП?
Прямой ответ по одной ЭКГ дать нельзя. Ширина QRS может немного ориентировать поиск: узкий QRS несколько чаще встречается при механических причинах (тампонада, напряжённый пневмоторакс, массивная ТЭЛА, тяжёлая гиповолемия), широкий QRS — при метаболических и токсических причинах (гиперкалиемия, ацидоз, интоксикации) или тяжёлом повреждении миокарда. Но это не жёсткое правило, бывают исключения, и клинический поиск по схеме 5Г/5Т обязателен независимо от ширины QRS.
Какая частота ритма бывает при ЭАБП?
Любая — брадикардия, нормальная частота или даже тахикардия. Частота сама по себе не определяет диагноз ЭАБП, решающий критерий — отсутствие пульса при наличии организованного ритма на мониторе.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Желудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG in Practice
- Клинические рекомендации по сердечно-лёгочной реанимации (ERC/AHA)
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.