Острый инфаркт миокарда

Ишемия, повреждение и некроз на ЭКГ

Развитие инфаркта миокарда сопровождается комплексом характерных признаков, которые зависят от глубины поражения стенки желудочка. Выделяют три основных этапа нарушения кровоснабжения: ишемию, повреждение и сам некроз.

Изменения при ишемии Ишемические изменения в первую очередь отражаются на форме зубца Т.

• Субэндокардиальная ишемия: на ЭКГ регистрируется высокий заострённый зубец Т.
• Субэпикардиальная ишемия: зубец Т становится отрицательным.
• Трансмуральная ишемия: охватывает всю толщу миокарда, формируется глубокий отрицательный зубец Т.

Изменения при повреждении Зона повреждения характеризуется смещением сегмента ST относительно изолинии.

• Субэндокардиальное повреждение: проявляется депрессией (снижением) сегмента ST.
• Субэпикардиальное и трансмуральное повреждение: приводят к выраженному подъёму (элевации) сегмента ST.

Изменения при инфаркте (некрозе) Гибель кардиомиоцитов напрямую отражается на желудочковом комплексе. Нетрансмуральный инфаркт приводит к появлению патологического зубца Q и заметному снижению амплитуды зубца R. При трансмуральном инфаркте, когда стенка отмирает на всю толщину, регистрируется только комплекс QS. К типичным признакам инфаркта также относится формирование отрицательного «коронарного» зубца Т.

Стадии развития и классификация

Эволюция инфаркта миокарда — это динамический процесс, который принято делить на несколько временных интервалов. Каждая фаза отражает определенные морфологические перестройки в сердечной мышце.

1. Острейшая стадия (стадия повреждения): Развивается в сроки от 15–60 минут до нескольких часов и может продолжаться до 3 суток. В этот период фиксируются ранние признаки острой ишемии и повреждения, в первую очередь — элевация сегмента ST.
2. Острая стадия: Начинается с 1-х суток и длится до 2–3 недель. В это время происходит активное формирование некроза.
3. Подострая стадия: Занимает период до 6–8 недель (до 3 месяцев).
4. Стадия рубцевания: Самая продолжительная фаза, которая длится месяцы, годы и сохраняется до конца жизни.

Инфаркты классифицируют по наличию подъёма сегмента ST (с подъёмом или без него) и по формированию зубца Q:

• Инфаркт без зубца Q: Отмечаются изменения сегмента ST (депрессия или элевация) и инверсия зубца T. Формирование классического комплекса некроза (QS или патологического Q) отсутствует.
• Инфаркт с зубцом Q (трансмуральный или крупноочаговый): Проходит классическую стадийность с обязательным образованием зоны некроза, что отражается на ЭКГ появлением патологического зубца Q.

Топическая диагностика по отведениям

Электрокардиография позволяет точно определить анатомическую локализацию очага поражения. Появление патологических изменений в конкретных отведениях служит надежным маркером топографии некроза.

• V1–V3: Передняя часть межжелудочковой перегородки (переднеперегородочный инфаркт).
• V3–V4: Верхушка левого желудочка (передневерхушечный инфаркт).
• I, aVL, V5 и V6: Боковая стенка (переднебоковой инфаркт).
• I, aVL, V1–V6: Обширное поражение (распространённый передний инфаркт).
• II, III, aVF: Диафрагмальная поверхность (заднедиафрагмальный или нижний инфаркт).
• II, III, aVF, V5, V6: Сочетанное поражение (заднебоковой инфаркт).

Динамика ЭКГ при обширном переднебоковом инфаркте

Для лучшего понимания хронологической эволюции ЭКГ-признаков рассмотрим классический пример развития обширного трансмурального инфаркта миокарда.

Через 1 час после начала боли (острейшая стадия) на кардиограмме фиксируются ранние признаки ишемии и глубокого повреждения ткани, что проявляется элевацией сегмента ST.

Спустя 1 сутки (острая/подострая стадия) происходит необратимое формирование некроза. Топическая диагностика позволяет четко привязать изменения к анатомии:

• В отведении V2 появляется патологический зубец Q, что указывает на вовлечение межжелудочковой перегородки.
• В отведении V4 патологический Q свидетельствует о поражении верхушки.
• Изменения в отведении V6 подтверждают распространение процесса на боковую стенку.

Через 10 дней (стадия рубцевания) наступает этап консолидации изменений. Электрокардиографическая картина стабилизируется, а сформированный патологический зубец Q остается как надежный маркер перенесенной катастрофы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии патологического зубца Q и комплекса QS.
• Механизмы формирования депрессии и элевации сегмента ST.
• Причины возникновения отрицательного «коронарного» зубца Т.
• Отличия острого инфаркта миокарда от постинфарктного кардиосклероза (стадии рубцевания).

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.