Абсцесс легкого

Этиология и пути распространения инфекции

По происхождению и механизму возникновения выделяют пять основных групп абсцессов:

1. Постпневмонические. Возникают как осложнение острых легочных воспалений, в том числе при нагноении зоны инфаркта легкого.
2. Бронхогенные (аспирационные). Формируются вследствие аспирации инородных агентов и развития абсцедирующей пневмонии.
3. Гематогенные (метастатические). Связаны с заносом гнойных эмболов с током крови. Источником могут служить отдаленные очаги при остеомиелите, воспалительных заболеваниях органов малого таза, тромбофлебитах или инфекционном эндокардите.
4. Травматические. Развиваются на фоне проникающих ранений грудной клетки или тяжелых ушибов.
5. Контактные. Являются результатом перехода гнойного воспаления с соседних структур, например, при эмпиеме плевры или поддиафрагмальном абсцессе.

Среди бактериальной флоры лидируют Staphylococcus, Klebsiella и Streptococcus, тогда как микоплазмы и грибковые возбудители встречаются значительно реже. Ключевым патогенетическим фактором является закупорка (обтурация) дренирующего бронха рвотными массами, инородным телом или растущей опухолью.

В группу повышенного риска абсцедирования попадают лица со значительным снижением иммунитета: пожилые пациенты, люди с алкогольной зависимостью, больные СПИДом, а также пациенты в посленаркозном периоде и принимающие цитостатики.

Клиническая картина и стадии течения

Клинические проявления напрямую зависят от состояния дренирующего бронха — наличия или отсутствия сообщения гнойной полости с бронхиальным деревом.

• Период до вскрытия (закрытый гнойник). Состояние пациента расценивается как тяжелое. На первый план выходит синдром гнойной интоксикации: наблюдается высокая гектическая лихорадка, сопровождающаяся профузными потами. Возможны жалобы на боль в грудной клетке. В анализе крови фиксируется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
• Период после прорыва в бронх (открытый гнойник). В момент, когда гнойник находит выход в бронхиальное дерево, происходит резкое улучшение самочувствия и нормализация температуры тела. Кашель становится продуктивным: зловонная гнойная мокрота, зачастую с прожилками крови, отходит в большом объеме — буквально «полным ртом».

Особую опасность представляет осложненное течение, когда субплеврально расположенный абсцесс прорывается не в бронх, а в плевральную полость. В этом случае происходит массивное всасывание продуктов распада плевральными листками, что вызывает резкое усиление интоксикации и создает высокий риск развития острой сосудистой недостаточности.

Физикальная и инструментальная диагностика

При обследовании пациента, особенно если очаг крупный и расположен субплеврально, выявляются классические признаки синдрома легочного уплотнения.

• Осмотр: заметно отставание пораженной половины грудной клетки в процессе дыхания.
• Перкуссия: до момента опорожнения гнойника определяется притупление перкуторного звука над зоной поражения. После того как содержимое выходит и полость заполняется воздухом, притупление сменяется на тимпанит.
• Аускультация: выслушивается бронхиальное дыхание. После формирования сообщения с бронхом появляются разнообразные влажные хрипы.
• Рентгенологическое исследование: позволяет отследить динамику процесса. На начальном этапе визуализируется стадия инфильтрата, затем формируется полость. Появление полости с четким горизонтальным уровнем жидкости является патогномоничным признаком абсцесса.
• Лабораторные методы: в крови обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ. При исследовании мокроты подтверждается ее гнойный характер, неприятный запах и наличие примеси крови.

Принципы лечения

Терапевтическая тактика делится на два основных направления.

Консервативное лечение включает массивную антибиотикотерапию, препараты для которой подбираются с обязательным учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Важнейшим компонентом является обеспечение адекватного оттока гноя: применяются методы усиления дренирования, такие как постуральный дренаж (лечение специальным положением тела) и санационная бронхоскопия.

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда консервативная терапия антибиотиками оказывается неэффективной. Оперативное вмешательство также необходимо при переходе процесса в хроническую форму (формирование осумкованного абсцесса), развитии жизнеугрожающих осложнений (например, массивного легочного кровотечения) или при подозрении на опухолевую природу выявленного образования.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Морфологическое строение капсулы: особенности формирования грануляционного и фиброзного слоев.
• Механизмы развития острой сосудистой недостаточности при прорыве гнойника в плевральную полость.
• Дифференциальная диагностика злокачественного опухолевого роста и нагноительного процесса.
• Специфика техники проведения постурального дренажа и лечебной санационной бронхоскопии.
• Особенности микробиологической картины при абсцедировании на фоне ВИЧ-инфекции и цитостатической терапии.

Другие темы раздела «Система органов дыхания»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.