Механизмы и особенности плевральной боли
Болевой синдром при патологиях респираторной системы практически всегда связан с вовлечением в процесс плевральных листков. Сама паренхима легких и бронхиальное дерево крайне бедны ноцицепторами, поэтому воспаление, растяжение или раздражение именно париетальной и висцеральной плевры запускает выраженную болевую реакцию.
Для классической плевральной боли характерны следующие черты:
- Острота: ощущения часто носят колющий, резкий, иногда «кинжальный» характер.
- Зависимость от дыхания: дискомфорт имеет четкую связь с актом дыхания. Боль резко усиливается на высоте глубокого вдоха, а также при кашлевых толчках или чихании.
- Влияние положения тела: боль нарастает, если пациент наклоняет туловище в здоровую сторону, так как это приводит к сильному натяжению воспаленной плевры. И наоборот, состояние субъективно улучшается при фиксации (иммобилизации) грудной клетки или в положении лежа на больном боку, поскольку это ограничивает экскурсии легкого.
Главная причина таких ощущений — трение воспаленных листков друг о друга. Интересная динамика наблюдается при экссудативном процессе: если в полости начинает скапливаться жидкость (транссудат или экссудат), листки разобщаются, трение прекращается, и болевой синдром парадоксальным образом купируется.
Легочные причины торакалгии
Чаще всего торакалгия респираторного генеза возникает на фоне сухого (фибринозного) плеврита. При экссудативном плеврите неприятные ощущения регистрируются исключительно на начальных этапах, пока выпот еще не успел накопиться.
Нередко плевра вовлекается вторично, когда патологический очаг располагается в субплевральных зонах легочной ткани. К таким вторичным причинам относятся:
- Крупозная пневмония: появление боли здесь служит надежным клиническим маркером того, что воспалительная инфильтрация достигла периферии легкого.
- Инфаркт легкого.
- Опухолевые новообразования, расположенные субплеврально.
В редких случаях дискомфорт обусловлен наличием спаек, которые являются следствием перенесенного в прошлом плеврита. Также стоит отметить, что при перикардите болевой синдром возникает из-за перехода воспаления с сумки сердца непосредственно на прилежащую висцеральную плевру.
Диафрагмальный плеврит и спонтанный пневмоторакс
Отдельно выделяют воспаление диафрагмального отдела плевры. Из-за специфической иннервации диафрагмы боль может иррадиировать в шею и плечо на стороне поражения. Кроме того, возможно распространение болевого импульса в брюшную полость с развитием картины, полностью имитирующей «острый живот» (из-за раздражения диафрагмальной части брюшины).
Особого внимания требует спонтанный пневмоторакс. Это ургентное состояние вызывает сильное раздражение плевры и характеризуется классической триадой признаков:
- Острый болевой синдром, спровоцированный разрывом висцерального листка.
- Выраженные респираторные нарушения в виде одышки, которая обусловлена компрессионным ателектазом (острым спадением легкого под давлением воздуха).
- Гемодинамические сдвиги — коллапс и падение артериального давления вследствие смещения органов средостения.
Важно: Если пневмоторакс сопровождается проникновением воздуха в средостение (медиастинальная эмфизема), характер боли может маскироваться под инфаркт миокарда.
Дифференциальная диагностика с внелегочными процессами
Чтобы избежать диагностических ошибок, плевральную боль необходимо отличать от патологий смежных структур:
- Органы средостения: Опухоли и медиастинит дают распространенную, давящую и сжимающую боль за грудиной, которая очень напоминает приступ стенокардии.
- Дыхательные пути: При трахеите дискомфорт локализуется за верхней частью грудины и четко усиливается при кашле.
- Опорно-двигательный аппарат: Поражение костно-мышечных и нервных структур включает межреберную невралгию (отличается резкой болезненностью при пальпации точек выхода нервов у позвоночника и края грудины), миозиты (воспаление мышц), хондриты (воспаление реберных хрящей в зоне прикрепления к грудине), а также реберный периостит (поражение надкостницы) и переломы ребер.
- Органы пищеварения: Боль может иррадиировать в грудную клетку при остром холецистите, остром аппендиците, инфаркте селезенки или формировании абсцесса печени.
Правило позы при плеврите: «Больная плевра любит покой — лежи на больном боку, не наклоняйся в здоровую сторону».
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при экссудативном плеврите со временем исчезает боль в грудной клетке?
По мере накопления патологической жидкости (выпота) в полости висцеральный и париетальный листки плевры раздвигаются. Трение воспаленных поверхностей друг о друга прекращается, что приводит к стиханию болевого синдрома.
Как быстро отличить межреберную невралгию от плеврита?
При невралгии боль резко усиливается при пальпации по ходу межреберных промежутков, особенно в точках выхода нервных стволов (возле позвоночника и по краям грудины).
В каком случае спонтанный пневмоторакс может имитировать инфаркт миокарда?
Такая картина наблюдается при сопутствующей медиастинальной эмфиземе, когда воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая выраженный сжимающий болевой синдром.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и дифференциальная диагностика компрессионного ателектаза.
- Особенности перкуторной и аускультативной картины при наличии жидкости в плевральной полости.
- Механизмы формирования транссудатов и экссудатов при плевритах.
- Топографическая анатомия и иннервация диафрагмальной плевры.
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Боль в грудной клетке» и ещё 3 133 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Система органов дыхания»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.